2) болезнь кленового сиропа
3) метилмалоновая ацидемия
4) пропионовая ацидемия
Правильный ответ — дефицит глюкагона. Это эндокринная причина гипогликемии, не связанная с первичным нарушением обмена аминокислот. Глюкагон поддерживает концентрацию глюкозы за счёт стимуляции печёночного гликогенолиза и глюконеогенеза; при его недостаточности нарушается мобилизация гликогена и образование глюкозы в период голодания или стресса. У новорождённого это проявляется снижением глюкозы плазмы, вялостью, тремором, апноэ, судорогами и угнетением сознания.
Болезнь кленового сиропа, метилмалоновая и пропионовая ацидемия относятся к наследственным нарушениям метаболизма аминокислот и органических кислот, прежде всего к дефектам их катаболизма. При болезни кленового сиропа нарушается распад лейцина, изолейцина и валина; при метилмалоновой и пропионовой ацидемиях накапливаются токсичные органические кислоты, угнетающие энергетический обмен и глюконеогенез. Гипогликемия при этих состояниях обычно сочетается с метаболическим ацидозом, кетозом, гипераммониемией, рвотой и прогрессирующей энцефалопатией.
Термин болезни нарушения синтеза аминокислот в формулировке является неточным: перечисленные метаболические заболевания преимущественно связаны с нарушением распада аминокислот или превращения их углеродных скелетов. Однако с позиции дифференциальной диагностики неонатальной гипогликемии они рассматриваются в одной группе наследственных метаболических дефектов. Дефицит глюкагона необходимо относить к гормональным причинам, наряду с гиперинсулинизмом, недостаточностью кортизола и нарушениями функции гипофиза.
| Состояние | Основной дефект | Типичный механизм гипогликемии | Ключевые лабораторные признаки |
|---|---|---|---|
| Дефицит глюкагона | Недостаточная гормональная стимуляция печени | Снижение гликогенолиза и глюконеогенеза при голодании | Низкая глюкоза; клиническая картина зависит от выраженности дефицита, специфических органических кислот нет |
| Болезнь кленового сиропа | Дефицит комплекса дегидрогеназы разветвлённых α-кетокислот | Токсическое действие накапливающихся метаболитов и энергетическая недостаточность | Повышение лейцина, изолейцина, валина и аллоизолейцина; кетоз, ацидоз, неврологические симптомы |
| Метилмалоновая ацидемия | Дефект метилмалонил-КоА-мутазы или обмена кобаламина | Накопление метилмалоновой кислоты, угнетение энергетического обмена и глюконеогенеза | Метаболический ацидоз с повышенной анионной разницей, кетоз, гипераммониемия, высокая метилмалоновая кислота |
| Пропионовая ацидемия | Дефицит пропионил-КоА-карбоксилазы | Накопление пропионата и вторичное нарушение цикла Кребса и глюконеогенеза | Ацидоз, кетонемия, гипераммониемия, лактатацидоз, повышение C3-ацилкарнитина |
| Гиперинсулинизм | Неадекватная секреция инсулина | Подавление гликогенолиза, глюконеогенеза и кетогенеза | Низкая глюкоза при неадекватно высоком инсулине или C-пептиде, обычно низкие кетоны и свободные жирные кислоты |
| Критерий клинически значимой гипогликемии | Оценка концентрации глюкозы плазмы | Недостаточное поступление субстрата для мозга | У симптомного или относящегося к группе риска новорождённого обычно ориентируются на уровень менее 2,6 ммоль/л (47 мг/дл), с учётом клинического состояния и локального протокола |
При подозрении на наследственное метаболическое заболевание важно взять образцы крови и мочи во время гипогликемии до начала интенсивной коррекции, не задерживая лечение. Диагностика включает определение газов крови, лактата, аммиака, β-гидроксибутирата, свободных жирных кислот, аминокислот, органических кислот мочи и ацилкарнитинового профиля. Основой неотложной помощи является внутривенное введение глюкозы с последующим лечением ацидоза, гипераммониемии и ограничением белка по показаниям. При гормональной причине дополнительно требуется консультация детского эндокринолога и оценка функции гипофизарно-надпочечниковой системы.