2) состояние после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE)
3) срок гестации более 33 недель
4) нарастание дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана
Синдром утечки воздуха включает пневмоторакс, напряжённый пневмоторакс, интерстициальную эмфизему лёгких, пневмомедиастинум и другие варианты выхода воздуха за пределы альвеол. Назальная неинвазивная вентиляция создаёт положительное давление в дыхательных путях — постоянное и/или инспираторное, — поэтому при наличии дефекта лёгочной ткани увеличивает поступление воздуха в плевральную или интерстициальную полость. Это может быстро привести к нарастанию компрессии лёгкого, смещению средостения, снижению венозного возврата и гемодинамической нестабильности.
При подозрении на клинически значимую утечку воздуха характерны внезапное ухудшение оксигенации, асимметрия экскурсии грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательных шумов с одной стороны, нарастание потребности в кислороде и иногда артериальная гипотензия. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием лёгких, рентгенографией; при напряжённом пневмотораксе декомпрессия должна выполняться немедленно по клиническим показаниям, не дожидаясь визуализации. До устранения утечки стартовая терапия положительным давлением через нос противопоказана.
Состояние после экстубации, включая этап после INSURE, напротив, является частым показанием к назальной поддержке для профилактики повторной интубации. Гестационный возраст сам по себе не исключает неинвазивную вентиляцию, а увеличение оценки по шкале Сильвермана до 3 баллов и более свидетельствует о дыхательном дистрессе и может быть основанием для начала или усиления респираторной поддержки. При выраженной гипоксемии, апноэ, ацидозе или истощении дыхания требуется оценка необходимости интубации, но эти состояния не меняют того, что именно синдром утечки воздуха является противопоказанием к стартовой назальной вентиляции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки или критерии | Тактика в отношении неинвазивной вентиляции |
|---|---|---|
| Синдром утечки воздуха | Пневмоторакс, интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум; внезапное ухудшение, асимметрия дыхания, ослабление дыхательных шумов | Не начинать до устранения утечки; при напряжённом пневмотораксе — немедленная декомпрессия и дренирование |
| Период после экстубации или INSURE | Сохранённое самостоятельное дыхание, риск постэкстубационной дыхательной недостаточности | Частое показание к nCPAP или nIPPV для поддержания функциональной остаточной ёмкости и профилактики реинтубации |
| Гестационный возраст более 33 недель | Зрелость ребёнка выше, но выраженность РДС может существенно варьировать | Не является противопоказанием; выбор метода определяется клиникой, газами крови и потребностью в кислороде |
| Нарастание оценки по Сильверману до 3 баллов и более | Втяжения уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, экспираторный стон и другие признаки дыхательной работы | Может служить основанием для начала или эскалации неинвазивной поддержки; при тяжёлом ухудшении нужна подготовка к интубации |
| Рецидивирующие апноэ и недостаточный дыхательный драйв | Паузы дыхания, брадикардия, десатурации, отсутствие эффективной самостоятельной вентиляции | Неинвазивная вентиляция может оказаться недостаточной; необходимы стимуляция, оценка причин и возможная интубация |
| Гипоксемия или ацидоз несмотря на оптимальную nCPAP | Сохраняющаяся потребность в высоких концентрациях кислорода, гиперкапния, истощение дыхательной мускулатуры | Переход на nIPPV или инвазивную вентиляцию в зависимости от тяжести и ответа на лечение |
Ключевой принцип заключается в том, что положительное давление безопасно только при отсутствии неконтролируемого выхода воздуха из лёгких. При подозрении на пневмоторакс приоритетом становятся быстрое распознавание и устранение жизнеугрожающего осложнения. После санации плевральной полости возможность повторного применения неинвазивной поддержки оценивают индивидуально. Решение об эскалации респираторной терапии принимают по совокупности клинических данных, газового состава крови и динамики оксигенации.