2) нарастание дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана
3) увеличение потребности в FiO2> 0,4 на СРАР
4) состояние после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE)
Лёгочное кровотечение является противопоказанием к началу неинвазивной назальной вентиляции при респираторном дистресс-синдроме, поскольку кровь быстро попадает в трахеобронхиальное дерево и альвеолы, нарушая проходимость дыхательных путей и газообмен. Назальная маска или канюли не обеспечивают надёжной защиты дыхательных путей, полноценной санации от крови и контроля вентиляции; повышается риск аспирации, обструкции дыхательных путей и внезапного ухудшения гипоксемии. В такой ситуации требуется срочная оценка тяжести кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости интубация трахеи и проведение инвазивной респираторной поддержки.
Положительное давление после интубации иногда используется при лёгочном кровотечении, в том числе с применением достаточного уровня PEEP для поддержания альвеол и уменьшения продолжающегося кровотока, однако это принципиально отличается от стартовой назальной вентиляции. Нарастание дыхательной недостаточности по шкале Сильвермана и потребность в высокой концентрации кислорода на CPAP обычно рассматриваются как признаки неэффективности неинвазивной поддержки и показания к эскалации терапии, а не как специфическое первичное противопоказание. После экстубации, включая метод INSURE, напротив, назальная CPAP или NIPPV часто применяются для профилактики постэкстубационной дыхательной недостаточности.
| Клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактика респираторной поддержки |
|---|---|---|
| Активное лёгочное кровотечение | Кровь в дыхательных путях или эндотрахеальном секрете, быстрое ухудшение оксигенации, возможные инфильтраты на рентгенограмме | Не начинать назальную НВЛ как единственный метод; обеспечить дыхательные пути, провести санацию и рассмотреть интубацию с инвазивной вентиляцией |
| РДС при сохранённом самостоятельном дыхании и умеренной выраженности симптомов | Дефицит сурфактанта вызывает снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких и склонность альвеол к спадению | Назальная CPAP/NIPPV может быть стартовой терапией для поддержания открытого состояния альвеол и снижения работы дыхания |
| Нарастание дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана | Динамический признак увеличения работы дыхания и возможной неэффективности текущей поддержки | Повторная оценка, исключение осложнений и рассмотрение ранней интубации; выраженность критерия зависит от общего состояния ребёнка |
| Потребность в FiO2 > 0,4 на фоне CPAP | Недостаточная оксигенация несмотря на постоянное положительное давление; возможны прогрессирование РДС, апноэ, пневмоторакс или инфекция | Проверить герметичность системы и положение интерфейса, выполнить диагностику причины гипоксемии и при сохранении потребности эскалировать вентиляцию |
| Состояние после экстубации, в том числе после INSURE | Высокий риск снижения функциональной остаточной ёмкости и повторного развития дыхательной недостаточности | Профилактическое или лечебное применение CPAP/NIPPV при самостоятельном дыхании и отсутствии противопоказаний |
| Повторные апноэ, угнетение дыхательного центра или отсутствие эффективного самостоятельного дыхания | Неспособность поддерживать адекватную минутную вентиляцию | Назальная поддержка недостаточна; необходимы стимуляция, оценка действия кофеина и подготовка к обеспечению дыхательных путей |
При выборе стартовой терапии оценивают не только тяжесть РДС, но и способность ребёнка самостоятельно дышать, проходимость дыхательных путей и наличие осложнений. Активное лёгочное кровотечение требует приоритета контроля дыхательных путей и гемостаза, поэтому назальная НВЛ не должна задерживать интубацию. Эффективность CPAP или NIPPV контролируют по дыхательной работе, частоте апноэ, газовому составу крови и потребности в кислороде. При признаках неэффективности неинвазивной поддержки ранняя эскалация снижает риск истощения дыхательной мускулатуры и тяжёлой гипоксемии.