2) антропометрические показатели
3) оценки по шкале Апгар и Глазго
4) уровни мочевины и креатинина
У недоношенных новорожденных решение о начале фототерапии или проведении операции заменного переливания крови принимают не только по абсолютной концентрации общего билирубина и скорости ее нарастания, но и с учетом степени морфофункциональной зрелости ребенка. Гестационный возраст определяет зрелость печени, способность к конъюгации билирубина, уровень альбумина и устойчивость гематоэнцефалического барьера. Чем меньше гестационный возраст, тем при более низкой билирубинемии может возникнуть билирубиновая нейротоксичность.
Постконцептуальный, или постменструальный, возраст отражает суммарную продолжительность внутриутробного и внеутробного развития и позволяет учитывать созревание недоношенного ребенка после рождения. Пороговые значения билирубина для лечебного вмешательства поэтому различаются в зависимости от зрелости новорожденного и наличия дополнительных факторов риска, например гемолиза, сепсиса, гипоксии, ацидоза или выраженной гипоальбуминемии. Фототерапия снижает концентрацию неконъюгированного билирубина за счет его фотохимического превращения в водорастворимые изомеры, тогда как заменное переливание крови используют при угрожающей гипербилирубинемии, особенно при недостаточном эффекте интенсивной фототерапии или высоком риске билирубиновой энцефалопатии.
| Критерий | Значение при выборе тактики |
|---|---|
| Гестационный возраст | Определяет степень зрелости систем конъюгации и выведения билирубина; при меньшем сроке гестации лечебные пороги обычно ниже. |
| Постконцептуальный возраст | Отражает последующее созревание недоношенного ребенка и учитывается при оценке возраст-зависимого риска нейротоксичности. |
| Общий билирубин венозной крови | Основной лабораторный показатель, сопоставляемый с возрастными и гестационными порогами для фототерапии и заменного переливания. |
| Почасовой прирост билирубина | Быстрое повышение концентрации указывает на патологическую гипербилирубинемию, в том числе возможный гемолиз, и требует более активной тактики. |
| Гемолиз, сепсис, гипоксия, ацидоз | Повышают риск билирубиновой нейротоксичности и могут снижать порог для начала интенсивного лечения. |
| Антропометрические показатели | Масса и длина тела характеризуют развитие ребенка, но сами по себе не служат основными критериями выбора порогов лечения гипербилирубинемии. |
| Мочевина, креатинин, шкалы Апгар/Глазго | Могут характеризовать другие аспекты состояния новорожденного, но не являются базовыми возрастными критериями определения показаний к фототерапии или заменному переливанию. |
Особая осторожность у недоношенных связана с тем, что свободный неконъюгированный билирубин легче проникает в ткани центральной нервной системы и может повреждать базальные ядра головного мозга. Поэтому одинаковая концентрация билирубина имеет различное клиническое значение у доношенного и глубоко недоношенного ребенка. При выборе тактики всегда оценивают совокупность билирубинемии, темпа ее нарастания, гестационной зрелости и факторов, повышающих риск острой билирубиновой энцефалопатии.