2) индометацина
3) целекоксиба (+)
4) ацетилсалициловой кислоты
Целекоксиб относится к селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и характеризуется меньшей гастротоксичностью по сравнению с неселективными нестероидными противовоспалительными препаратами. Селективное подавление ЦОГ-2 позволяет в большей степени сохранить активность ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. ЦОГ-1 участвует в синтезе гастропротективных простагландинов, которые поддерживают секрецию слизи и бикарбонатов, адекватный кровоток слизистой и процессы эпителиальной репарации.
Диклофенак, индометацин и ацетилсалициловая кислота в клинически значимой степени подавляют ЦОГ-1, вследствие чего снижается синтез защитных простагландинов и повышается вероятность образования эрозий, язв и желудочно-кишечных кровотечений. Особенно выраженной гастротоксичностью обладает индометацин; ацетилсалициловая кислота дополнительно увеличивает риск кровотечений за счет необратимого ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах. Хотя целекоксиб не исключает развитие гастродуоденальных осложнений полностью, при сопоставимых условиях их частота в среднем ниже, чем при применении традиционных неселективных НПВП.
| Препарат/группа | Влияние на ЦОГ | Риск поражения верхних отделов ЖКТ | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Целекоксиб | Преимущественно селективное ингибирование ЦОГ-2 | Относительно низкий | Меньше эндоскопических язв и гастродуоденальных осложнений, чем при неселективных НПВП |
| Диклофенак | Неселективное ингибирование ЦОГ с некоторым преобладанием действия на ЦОГ-2 | Умеренный | Сохраняется клинически значимый риск эрозий, язв и кровотечений |
| Индометацин | Выраженное неселективное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 | Высокий | Относится к НПВП с выраженной гастротоксичностью |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1, дозозависимое влияние на ЦОГ-2 | Повышенный | Дополнительный риск кровотечения вследствие антиагрегантного действия |
| Основной механизм НПВП-гастропатии | Снижение синтеза простагландинов | Зависит от препарата, дозы и факторов риска | Уменьшаются секреция слизи и бикарбонатов, кровоток и репарация слизистой |
| Факторы высокого риска осложнений | Не относятся к типу ингибирования ЦОГ | Существенно повышают риск | Язвенный анамнез, пожилой возраст, высокие дозы НПВП, антикоагулянты, антиагреганты, глюкокортикоиды |
| Профилактическая стратегия | Выбор менее гастротоксичного НПВП и гастропротекция | Снижает вероятность осложнений | При высоком риске применяют ингибитор протонной помпы и минимальную эффективную дозу НПВП |
При оценке риска НПВП-гастропатии необходимо учитывать не только конкретный препарат, но и возраст пациента, язвенный анамнез, длительность терапии и сопутствующий прием антикоагулянтов или антиагрегантов. Селективность к ЦОГ-2 уменьшает преимущественно гастродуоденальный риск, но не делает препарат полностью безопасным. У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных осложнений целесообразно сочетать рациональный выбор НПВП с гастропротекцией ингибитором протонной помпы. Выбор терапии также должен учитывать сердечно-сосудистый и почечный риск, поскольку профиль безопасности разных НПВП неодинаков.