2) флудрокортизон (+)
3) L-тироксин
4) инсулин
Сольтеряющая форма врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), чаще обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы и мутациями гена CYP21A2, сопровождается недостаточной продукцией альдостерона и кортизола при избытке надпочечниковых андрогенов. Дефицит минералокортикоидов приводит к потере натрия и воды, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, снижению объёма циркулирующей крови и артериальной гипотензии; клинически ухудшение обычно развивается в первые 1–3 недели жизни и может проявляться плохим сосанием, рвотой, вялостью и дегидратацией.
Флудрокортизон является синтетическим минералокортикоидом и восполняет недостаточность альдостерона. Он активирует минералокортикоидные рецепторы дистальных отделов нефрона, усиливает реабсорбцию натрия и воды, а также выведение калия и ионов водорода. Поэтому при сольтеряющей форме препарат назначают в составе заместительной терапии вместе с гидрокортизоном, подавляющим избыточную секрецию АКТГ и андрогенов; у новорождённых часто дополнительно требуется натрия хлорид.
Диагноз подтверждают выраженным повышением 17-гидроксипрогестерона, гиперандрогенией, повышенной активностью ренина, гипонатриемией и гиперкалиемией. В острой надпочечниковой недостаточности лечение начинают немедленно, не ожидая результатов генетического исследования: проводят инфузионную терапию, вводят парентеральный гидрокортизон и корректируют электролитные нарушения. Препараты тиреоидных гормонов, инсулин и длительно действующие глюкокортикоиды не устраняют характерный для данной формы дефицит минералокортикоидов.
| Критерий | Сольтеряющая форма ВДКН | Простая вирильная форма ВДКН | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Основной дефект | Выраженный дефицит 21-гидроксилазы с недостаточностью кортизола и альдостерона | Дефицит кортизола при относительно сохранённой минералокортикоидной функции | Определяет необходимость постоянной минералокортикоидной заместительной терапии |
| 17-гидроксипрогестерон | Резко повышен | Повышен, нередко менее значительно | Ключевой гормональный маркёр дефицита 21-гидроксилазы |
| Ренин и альдостерон | Активность ренина высокая, альдостерон недостаточен | Ренин обычно не повышен, продукция альдостерона сохранена | Гиперренинемия указывает на потерю натрия и объёма жидкости |
| Электролитные нарушения | Гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Обычно отсутствуют | Позволяют отличить сольтеряющий вариант от вирильного |
| Клиническая манифестация | Дегидратация, рвота, потеря массы, гипотензия, надпочечниковый криз | Вирилизация наружных половых органов у девочек, ускорение роста и костного возраста | Тяжёлая дегидратация у новорождённого требует исключения сольтеряющей ВДКН |
| Основное лечение | Гидрокортизон + флудрокортизон, при необходимости натрия хлорид | Гидрокортизон; минералокортикоид обычно не требуется | Схема определяется выраженностью минералокортикоидной недостаточности |
Флудрокортизон особенно необходим для профилактики повторных эпизодов гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотензии после стабилизации состояния. Эффективность терапии оценивают по клиническим признакам, электролитам, активности ренина, артериальному давлению и динамике роста. Избыточная доза может вызвать гипертензию, гипокалиемию и подавление ренина, поэтому лечение требует регулярной коррекции. Семье необходимо объяснить правила увеличения дозы гидрокортизона при лихорадке, инфекции, травме или другой стрессовой ситуации.