2) синдром срыгиваний (+)
3) кишечные колики
4) запоры
Синдром срыгиваний является наиболее частым функциональным проявлением со стороны желудочно-кишечного тракта у детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Его основа — незрелость антирефлюксного барьера: сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера, частые транзиторные расслабления сфинктера, замедленное опорожнение желудка и недостаточная координация сосания, глотания и дыхания. Дополнительное значение имеют небольшой объём желудка, преимущественно жидкое питание, аэрофагия и относительная перегрузка объёмом при кормлении.
Срыгивание представляет собой пассивное, обычно необильное извержение желудочного содержимого в полость рта вскоре после кормления, без выраженного напряжения мышц живота и позывов на рвоту. При отсутствии нарушения прибавки массы тела, эпизодов апноэ, цианоза, аспирации, гематемезиса и выраженных трудностей кормления состояние чаще соответствует физиологическому гастроэзофагеальному рефлюксу, а не гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ориентировочными критериями функционального срыгивания у младенцев являются два и более эпизода в сутки на протяжении не менее 3 недель при сохранённом общем состоянии и отсутствии тревожных признаков.
Диагноз преимущественно клинический: у стабильного ребёнка с нормальной динамикой роста рутинные рН-метрия, рН-импедансометрия или эндоскопия не требуются. На амбулаторном этапе оценивают технику и объём кормления, темп сосания, частоту эпизодов, характер содержимого и прибавку массы тела. Основой коррекции служат предупреждение перекорма, дробное кормление, правильная позиция во время еды и вертикализация после кормления; загущение питания используют только по индивидуальным показаниям. Антирефлюксные препараты, особенно кислотосупрессивные средства, не назначают при неосложнённых срыгиваниях, а сон ребёнка должен оставаться на спине на ровной поверхности.
| Состояние | Ключевые признаки | Дифференциально-диагностическое значение и тактика |
|---|---|---|
| Физиологическое срыгивание | Пассивное необильное истечение молока после кормления, без ретчинга и выраженного дискомфорта; общее состояние и прибавка массы сохранены | Наиболее типично для недоношенных вследствие незрелости моторики и антирефлюксного барьера; достаточно коррекции кормления и наблюдения |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Рефлюкс сопровождается осложнениями или выраженными симптомами: плохой набор массы, отказ от еды, боль, анемия, апноэ, повторная аспирация | Требует поиска осложнений и консультации специалиста; инструментальные методы применяют по показаниям, а не рутинно |
| Рвота | Активное извержение содержимого с тошнотой, ретчингом, сокращением мышц живота; возможны патологические примеси | Жёлчная, кровянистая или фонтанирующая рвота, особенно с вздутием живота и ухудшением состояния, требует исключения органической патологии |
| Кишечные колики | Приступы беспричинного плача, двигательного беспокойства, подтягивания ног при отсутствии признаков тяжёлого заболевания | Ведущим симптомом является боль или плач, а не заброс пищи; необходимы оценка питания и исключение инфекции, аллергии и хирургической патологии |
| Транзиторная лактазная недостаточность | Вздутие, урчание, жидкий пенистый кислый стул, раздражение кожи перианальной области; симптомы связаны с перевариванием лактозы | Не объясняет изолированные срыгивания; диагноз не устанавливают только по частоте стула или его кислому запаху |
| Запор | Плотный болезненный стул, задержка дефекации, каловые массы большого диаметра, иногда трещины анального канала | Редкий стул сам по себе не является критерием запора, особенно у детей на грудном вскармливании; оценивают консистенцию и болезненность дефекации |
| Тревожные признаки органической болезни | Жёлчная рвота, кровь в рвотных массах или стуле, прогрессирующее вздутие живота, лихорадка, вялость, апноэ, цианоз, потеря массы | Не соответствуют функциональному расстройству и требуют срочного обследования, включая исключение кишечной непроходимости, инфекции и неврологической патологии |
У недоношенных детей выраженность срыгиваний оценивают с учётом постконцептуального возраста, зрелости нервной системы и динамики физического развития. Важно отличать частый, но доброкачественный рефлюкс от состояний, нарушающих питание, дыхание или рост. При сохранении симптомов необходимо повторно проверить объём и технику кормления, а также исключить аллергию к белкам коровьего молока и другие причины рвоты. Усиление симптомов или появление тревожных признаков является основанием для срочного направления ребёнка на специализированное обследование.