2) ибупрофен (+)
3) кеторолак
4) ацетилсалициловая кислота
Ибупрофен является наиболее распространённым препаратом для медикаментозного закрытия гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП), особенно у недоношенных новорождённых. Он относится к нестероидным противовоспалительным препаратам и ингибирует циклооксигеназу, снижая синтез простагландина E2. Уменьшение концентрации простагландинов устраняет их расслабляющее действие на гладкомышечные клетки стенки протока, что приводит к его спазму и последующему функциональному закрытию. По сравнению с индометацином ибупрофен обычно оказывает менее выраженное влияние на почечный кровоток и диурез при сопоставимой эффективности.
Лечение показано не при любом анатомически открытом протоке, а при его гемодинамической значимости, подтверждённой клиническими и эхокардиографическими признаками. К ним относятся гипердинамический пульс, широкое пульсовое давление, постоянный шум, нарастание потребности в респираторной поддержке, признаки лёгочной гиперперфузии и системной гипоперфузии. На эхокардиографии оценивают диаметр протока, направление и объём шунтирования, увеличение левого предсердия, соотношение размеров левого предсердия и корня аорты, а также ретроградный диастолический кровоток в нисходящей аорте. Ибупрофен назначают после оценки противопоказаний, включая выраженное нарушение функции почек, олигурию, тромбоцитопению, активное кровотечение и подозрение на некротизирующий энтероколит.
| Подход или препарат | Основной механизм | Место в лечении ОАП | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Ибупрофен | Обратимое ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2, снижение синтеза простагландинов | Наиболее распространённая медикаментозная терапия гемодинамически значимого ОАП | Эффективен у недоношенных; необходим контроль диуреза, креатинина, тромбоцитов и признаков желудочно-кишечного кровотечения |
| Индометацин | Ингибирование циклооксигеназы и простагландин-зависимой релаксации протока | Альтернатива ибупрофену при наличии соответствующего протокола | Чаще вызывает снижение почечного кровотока, олигурию, нарушения мезентериальной перфузии и побочные эффекты со стороны ЖКТ |
| Парацетамол | Преимущественное подавление пероксидазного компонента простагландинового синтеза | Альтернативная или спасительная терапия при противопоказаниях к НПВС либо их неэффективности | Может применяться при почечной дисфункции, но требует контроля функции печени; позиция зависит от локальных рекомендаций и клинической ситуации |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и агрегации тромбоцитов | Не используется как стандартный препарат для закрытия ОАП у новорождённых | Повышает риск кровотечений и не имеет принятого режима терапии для этой цели |
| Кеторолак | Нестероидное ингибирование циклооксигеназы | Не является стандартом лечения ОАП у новорождённых | Недостаточно доказательств эффективности и существует риск почечных и желудочно-кишечных осложнений |
| Консервативная тактика | Ожидание спонтанного закрытия при ограничении факторов, усиливающих шунтирование | Возможна при небольшом или клинически незначимом ОАП, а также при противопоказаниях к медикаментозной терапии | Требует динамического клинического и эхокардиографического наблюдения |
| Катетерное или хирургическое закрытие | Механическое устранение сообщения между аортой и лёгочной артерией | Рассматривается при сохраняющемся гемодинамически значимом ОАП после неэффективности или невозможности медикаментозного лечения | Выбор зависит от массы тела, анатомии протока, технической доступности и состояния ребёнка |
Выбор ибупрофена основан на сочетании доказанной эффективности, широкого клинического опыта и относительно благоприятного профиля безопасности среди ингибиторов простагландинового синтеза. До начала курса необходимо подтвердить значимость шунта по эхокардиографии и исключить состояния, при которых НПВС противопоказаны. После лечения оценивают закрытие протока, функцию почек, диурез, показатели кровотечения и переносимость энтерального питания. При сохранении значимого шунтирования требуется повторная оценка тактики, включая альтернативную медикаментозную или интервенционную коррекцию.