2) анафилактический
3) септический (+)
4) ожоговый
Септический шок у новорождённых является наиболее опасным вариантом инфекционно-обусловленной циркуляторной недостаточности: системная воспалительная реакция приводит к вазоплегии, повышению проницаемости эндотелия, капиллярной утечке, относительной гиповолемии, нарушению микроциркуляции и угнетению сократимости миокарда. В результате снижается доставка кислорода тканям, развивается тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, коагулопатия потребления и полиорганная недостаточность. Незрелость иммунной и сердечно-сосудистой систем новорождённого ограничивает компенсаторные возможности, поэтому декомпенсация может наступить в течение короткого времени.
Клиническая картина часто неспецифична: нестабильность температуры, вялость, отказ от кормления, апноэ, дыхательные расстройства, бледность или мраморность кожи, изменение частоты сердечных сокращений, удлинение времени капиллярного наполнения, олигурия, гипо- или гипергликемия. Артериальная гипотензия у новорождённых считается поздним признаком и не должна быть единственным условием диагностики шока. О циркуляторной дисфункции свидетельствуют также повышенный лактат, признаки нарушения перфузии, слабые периферические пульсы, снижение диуреза, необходимость вазоактивной поддержки или нарастающая органная дисфункция на фоне предполагаемой либо подтверждённой инфекции.
Высокая летальность связана не только с гемодинамическими нарушениями, но и с быстрым формированием полиорганной недостаточности, включая острое повреждение почек, дыхательную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, поражение центральной нервной системы и некротизирующий энтероколит. При подозрении на септический шок необходимо немедленно взять посевы крови, не задерживая начало эмпирической антибактериальной терапии, обеспечить дыхательную и метаболическую поддержку, осторожно оценить потребность в инфузии и своевременно подключить вазоактивные препараты.
| Вариант шока | Ведущий механизм | Диагностические ориентиры у новорождённого | Основной принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|
| Септический | Системное воспаление, вазодилатация, капиллярная утечка, микроциркуляторные расстройства, миокардиальная депрессия | Признаки инфекции в сочетании с нарушением перфузии, лактатацидозом, олигурией, нестабильной температурой и/или полиорганной дисфункцией; гипотензия может отсутствовать на раннем этапе | Немедленная антибактериальная терапия после взятия посевов, респираторная поддержка, коррекция гипогликемии и ацидоза, осторожная инфузия, при сохраняющейся гипоперфузии — вазоактивная поддержка |
| Анафилактический | IgE-зависимая или иная реакция гиперчувствительности с высвобождением медиаторов, бронхоспазмом и выраженной вазоплегией | Внезапное начало после контакта с аллергеном, отёк, крапивница, бронхообструкция, резкое падение перфузии; кожные проявления могут отсутствовать | Адреналин внутримышечно как препарат первой линии, обеспечение проходимости дыхательных путей, кислород, инфузионная поддержка |
| Болевой | Преимущественно симпатическая реакция на выраженное повреждение или боль; самостоятельная причина длительного шока у новорождённых встречается редко | Тахикардия, двигательное возбуждение или пронзительный крик, изменения дыхания и артериального давления без убедительных признаков инфекции; стойкая гипоперфузия требует поиска другой причины | Устранение источника боли, немедикаментозная и фармакологическая аналгезия, исключение гиповолемии, инфекции и травмы |
| Ожоговый | Потеря плазмы через повреждённую поверхность, испарение жидкости, системное воспаление и позднее присоединение инфекции | Термическая травма, площадь и глубина ожога, нарастающая гиповолемия; выраженность шока зависит от объёма повреждения и времени после травмы | Прекращение действия термического агента, оценка дыхательных путей, расчёт инфузионной терапии по тяжести ожога, обезболивание и профилактика гипотермии |
| Кардиогенный | Снижение сократимости миокарда или нарушение структурного кровотока при врождённом пороке сердца, миокардите, асфиксии | Слабые пульсы, холодные конечности, тахикардия, гепатомегалия, застой в лёгких, цианоз; возможна декомпенсация после закрытия артериального протока | Эхокардиографическая оценка, коррекция гипоксии и ацидоза, осторожное отношение к объёму инфузии, инотропная и специфическая кардиологическая терапия |
| Смешанный | Сочетание инфекционной вазоплегии с гиповолемией, миокардиальной дисфункцией или дыхательной недостаточностью | Несоответствие между клиническими признаками разных механизмов, нестабильный ответ на инфузию, сохраняющаяся гипоперфузия и нарастающая органная дисфункция | Одновременная коррекция причины, оксигенации, объёма циркулирующей крови и сократимости миокарда под мониторингом перфузии |
Нормальное значение артериального давления или лактата не исключает ранний септический шок, поэтому необходима динамическая оценка перфузии, диуреза и лабораторных показателей. Объём инфузии у новорождённого выбирают индивидуально, поскольку избыточная нагрузка может усилить отёк лёгких и ухудшить церебральную и лёгочную гемодинамику. Эффективность лечения оценивают по улучшению капиллярного наполнения, пульса, диуреза, уровня лактата и функции органов. Одновременно с поддержкой кровообращения требуется устранение инфекционного очага и коррекция нарушений гемостаза, глюкозы, кальция и температуры.