2) артрит височно-нижнечелюстного сустава
3) невралгия тройничного нерва
4) отлом бугра верхней челюсти (+)
Отлом бугра верхней челюсти является типичным интраоперационным осложнением при удалении верхних моляров. Бугор верхней челюсти представляет собой участок альвеолярного отростка в дистальном отделе верхней челюсти, анатомически связанный с корнями моляров и нередко отделённый от более плотных костных структур тонкой кортикальной пластинкой. Риск перелома повышается при пневматизации верхнечелюстной пазухи, конических или расходящихся корнях, гиперцементозе, ретенции зуба, анкилозе и применении чрезмерной или неправильно направленной силы.
Клинически осложнение проявляется внезапной подвижностью костного фрагмента вместе с удаляемым зубом, резкой болью, кровотечением, хрустом или крепитацией. Возможны повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи и формирование сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, особенно при распространении перелома на её латеральную стенку. Диагноз устанавливают по данным осмотра и пальпации; при подозрении на значительный перелом показаны прицельная рентгенография, ортопантомография или конусно-лучевая компьютерная томография.
Тактика определяется размером и стабильностью костного фрагмента. Небольшой подвижный фрагмент обычно удаляют вместе с зубом, а края раны сглаживают и ушивают; крупный фрагмент, сохраняющий связь с надкостницей, по возможности репонируют и фиксируют, чтобы сохранить костную опору и снизить риск ороантрального сообщения. При повреждении пазухи необходимо обеспечить герметичное закрытие раны и соблюдать синус-щадящий режим, исключающий создание избыточного давления в носовой и ротовой полостях.
| Ситуация | Механизм или признак | Диагностическое значение | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|
| Пневматизация верхнечелюстной пазухи | Между корнями моляра и стенкой пазухи остаётся тонкий слой кости | Повышает вероятность перелома и ороантрального сообщения | Предоперационная оценка по КЛКТ при высоком риске; щадящее удаление |
| Небольшой альвеолярный фрагмент | Ограниченный участок кости подвижен и не связан с обширным сегментом бугра | Подвижность определяется только в зоне удаляемого зуба | Удаление фрагмента, ревизия и сглаживание костных краёв, ушивание |
| Частичный перелом бугра | Фрагмент сохраняет связь с надкостницей и мягкими тканями | Определяется подвижный костный сегмент, иногда вместе с соседним зубом | Сохранение, репозиция и стабилизация фрагмента предпочтительнее его удаления |
| Обширный отлом бугра | Перелом распространяется на дистальную стенку альвеолярного отростка или стенку пазухи | Выраженная подвижность большого сегмента, риск дефекта и кровотечения | Осторожное выделение, пластическое закрытие раны; удаление зуба иногда откладывают |
| Ороантральное сообщение | Сообщение лунки с верхнечелюстной пазухой вследствие нарушения её костной или слизистой стенки | Прохождение воздуха или жидкости между полостью рта и носом, положительная проба при осторожной оценке | Герметичное закрытие, предотвращение смещения сгустка и соблюдение синус-щадящего режима |
| Паротит | Воспаление околоушной слюнной железы | Отёк в околоушной области, болезненность железы, изменение слюноотделения; не является типичным костным осложнением экстракции | Диагностируется и лечится как самостоятельное воспалительное заболевание |
| Поражение ВНЧС или тройничного нерва | Боль в суставе, ограничение движений нижней челюсти либо пароксизмальная нейропатическая боль | Не сопровождается подвижностью костного фрагмента бугра верхней челюсти | Требует отдельной дифференциальной диагностики и соответствующего лечения |
Профилактика осложнения включает анализ рентгенологических данных, выбор правильной точки опоры и применение контролируемых люксационных движений вместо чрезмерной тракции. При удалении верхних моляров особенно важно учитывать направление корней и близость верхнечелюстной пазухи. Обнаружение подвижного костного сегмента требует немедленного прекращения грубого усилия и оценки возможности его сохранения. Несвоевременное удаление крупного фрагмента может привести к стойкому дефекту альвеолярного отростка, ороантральному сообщению и последующему синуситу.