2) патологическим гемолизом эритроцитов (+)
3) атрезией желчных путей
4) недостаточной экскрецией билирубина
Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни, рассматривается как патологическая и требует немедленной оценки уровня общего и прямого билирубина. Наиболее частый механизм в этой ситуации — усиленное образование неконъюгированного билирубина при гемолизе эритроцитов: распад гемоглобина превышает возможности печени по захвату, конъюгации и последующей экскреции пигмента. Причиной могут быть иммунный конфликт по системе ABO или Rh, наследственные мембранопатии и энзимопатии эритроцитов, реже — кровоизлияния и другие состояния с увеличением эритроцитарной массы, подвергающейся распаду.
Иммунный гемолиз часто сопровождается анемией, ретикулоцитозом, повышением уровня непрямого билирубина и положительной прямой пробой Кумбса (прямым антиглобулиновым тестом). Важным признаком является быстрое нарастание билирубина: увеличение более чем на 0,3 мг/дл в час (около 5 мкмоль/л в час) в первые сутки жизни указывает на высокую вероятность гемолиза. Нарушение конъюгации, например при незрелости фермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы, обычно проявляется позднее; атрезия желчных путей и другие холестатические заболевания сопровождаются преимущественным повышением прямого билирубина и, как правило, не вызывают желтуху непосредственно после рождения.
| Состояние | Преимущественная фракция билирубина | Типичное время появления | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Иммунный гемолиз при конфликте ABO или Rh | Непрямая | Первые часы — первые сутки | Быстро нарастающая желтуха, возможны анемия и гепатоспленомегалия | Прямая проба Кумбса, определение групповой и Rh-принадлежности матери и ребенка, ретикулоцитоз |
| Неиммунный гемолиз | Непрямая | Первые сутки или ранний неонатальный период | Желтуха с анемией без признаков иммунного конфликта | Мазок крови, подсчет ретикулоцитов, исследование активности Г6ФД и других эритроцитарных ферментов по показаниям |
| Кефалогематома, массивная экхимозная травма, внутреннее кровоизлияние | Непрямая | Обычно спустя несколько часов или в первые дни | Локальная припухлость, кровоподтеки, возможны признаки анемии | Осмотр, общий анализ крови, оценка гемоглобина и динамики билирубина; визуализация при подозрении на внутреннее кровоизлияние |
| Транзиторная незрелость конъюгации билирубина | Непрямая | Чаще после 24–48 часов | Обычно удовлетворительное состояние без анемии и гемолиза | Диагноз исключения после оценки факторов риска и лабораторных признаков патологической желтухи |
| Холестаз и атрезия желчных путей | Прямая | Чаще после первых дней или недель жизни | Темная моча, ахоличный стул, длительная желтуха, возможна гепатомегалия | Повышение прямого билирубина, ультразвуковое исследование печени и желчных путей, срочное направление к специалисту |
| Неонатальная инфекция и другие заболевания печени | Смешанная или преимущественно прямая | В любое время, нередко в первые дни | Вялость, нарушение питания, температурная нестабильность, гепатомегалия | Общий анализ крови, маркеры воспаления, посевы, биохимические показатели функции печени и коагулограмма |
Ранняя желтуха требует измерения билирубина не только визуально, но и лабораторно или транскутанно с последующим подтверждением сывороточным исследованием. При подозрении на гемолиз оценивают гемоглобин, ретикулоциты, мазок периферической крови, группу крови и прямой антиглобулиновый тест. Лечение зависит от уровня билирубина, гестационного возраста и факторов нейротоксичности и может включать интенсивную фототерапию, а при тяжелом иммунном гемолизе — внутривенный иммуноглобулин и обменное переливание. Опасность ранней гипербилирубинемии связана с проникновением неконъюгированного билирубина в центральную нервную систему и развитием острой билирубиновой энцефалопатии.