2) мальабсорбции жира и жирорастворимых витаминов
3) усугублению нарушения всасывания воды и натрия в тонкой кишке (+)
4) снижению всасывания моносахаров и усилению бродильных процессов в кишечнике
В норме около 95% желчных кислот повторно всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки и возвращается в печень по энтерогепатической циркуляции. При поражении или резекции подвздошной кишки, синдроме короткой кишки, ускоренном кишечном транзите либо незрелости энтерогепатической циркуляции у новорождённых часть желчных кислот остаётся в просвете кишечника. Их детергентное действие повреждает липидные структуры мембран энтероцитов, нарушает работу натрий-зависимых транспортных систем и повышает секрецию электролитов, поэтому всасывание натрия и воды в тонкой кишке становится ещё менее эффективным.
Дополнительный механизм реализуется после поступления желчных кислот в толстую кишку: они стимулируют секрецию хлора и воды, подавляют реабсорбцию натрия и усиливают перистальтику. Формируется холереоподобная секреторная диарея с водянистым стулом, значительными потерями натрия и риском дегидратации; у новорождённых это особенно быстро приводит к гиповолемии и электролитным нарушениям. Нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов также возможно, однако оно связано преимущественно с уменьшением эффективного пула желчных кислот и недостаточным образованием мицелл, а не является ведущим механизмом усиления водно-натриевых потерь.
| Ситуация | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальная энтерогепатическая циркуляция | Активное всасывание желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки | Сохранение пула желчных кислот и нормальное переваривание липидов |
| Поражение или резекция подвздошной кишки | Снижение обратного всасывания и увеличение поступления желчных кислот в дистальные отделы кишечника | Диарея, потеря натрия и воды, возможная стеаторея |
| Действие желчных кислот в тонкой кишке | Детергентное повреждение энтероцитов, нарушение натрий-зависимого транспорта и барьерной функции | Усиление мальабсорбции воды и электролитов |
| Поступление желчных кислот в толстую кишку | Стимуляция секреции хлора и воды, угнетение реабсорбции натрия, ускорение моторики | Водянистая секреторная диарея и ургентные позывы |
| Недостаток эффективного пула желчных кислот | Нарушение образования мицелл и переваривания липидов | Стеаторея, дефицит витаминов A, D, E и K, задержка прибавки массы |
| Неосложнённая осмотическая диарея | Наличие неабсорбируемых осмотически активных веществ без ведущей стимуляции секреции желчными кислотами | Уменьшение объёма стула при голодании; механизм отличается от холеретической диареи |
Диагностически следует искать связь диареи с заболеваниями или операциями на терминальном отделе подвздошной кишки, синдромом короткой кишки и признаками кишечной недостаточности. Для оценки последствий важны динамика массы тела, водный баланс, концентрация натрия, калия и хлора, кислотно-основное состояние и признаки дефицита жирорастворимых витаминов. В неонатологии основой коррекции являются восполнение жидкости и электролитов, оптимизация энтерального питания и лечение заболевания, нарушившего всасывание желчных кислот. При подтверждённой мальабсорбции у более старших пациентов могут применяться секвестранты желчных кислот, но их использование у новорождённых требует индивидуальной оценки и контроля нутритивного статуса.