2) сепсис
3) врожденный порок сердца
4) диафрагмальную грыжу (+)
Диафрагмальная грыжа, особенно врождённая заднелатеральная (грыжа Бохдалека), приводит к перемещению кишечника или печени в грудную полость. Это препятствует нормальному развитию лёгких и вызывает различную степень лёгочной гипоплазии и персистирующей лёгочной гипертензии новорождённого. Поэтому при антенатально установленной или клинически подозреваемой диафрагмальной грыже в родильном зале требуется раннее обеспечение проходимости дыхательных путей эндотрахеальной трубкой.
Масочная вентиляция при таком состоянии противопоказана или должна быть максимально ограничена: воздух поступает в желудок и кишечник, находящиеся в грудной клетке, усиливает их расширение и дополнительно сдавливает гипоплазированные лёгкие. Типичные признаки включают выраженное дыхательное расстройство, запавший (ладьевидный ) живот, ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, смещение сердечных тонов и иногда выслушивание кишечных шумов над грудной клеткой. После интубации выполняют осторожную ручную или аппаратную вентиляцию с ограничением давления и устанавливают орогастральный зонд для постоянной декомпрессии желудка и кишечника.
Цель начальной респираторной поддержки — обеспечить адекватную оксигенацию, не усугубляя баротравму и волюмотравму гипоплазированных лёгких. Используют щадящие параметры вентиляции, контролируют пре- и постдуктальную сатурацию, оценивают перфузию и признаки лёгочной гипертензии; дальнейшее лечение проводится в отделении реанимации новорождённых. Окончательное подтверждение диагноза обычно выполняют с помощью рентгенографии органов грудной клетки, а после стабилизации — ультразвукового исследования и других методов визуализации.
| Состояние или ситуация | Ключевые признаки | Тактика в родильном зале | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Подозрение на врождённую диафрагмальную грыжу | Запавший живот, асимметрия дыхания, смещение сердечных тонов, кишечные шумы в грудной клетке | Немедленная интубация трахеи, щадящая вентиляция, установка орогастрального зонда | Предотвращается поступление воздуха в желудочно-кишечный тракт и усиление компрессии лёгких |
| Антенатально диагностированная диафрагмальная грыжа | Данные пренатального УЗИ: дефект диафрагмы, органы брюшной полости в грудной клетке, гипоплазия лёгких | Подготовка команды к ранней интубации и респираторной стабилизации сразу после рождения | Высок риск тяжёлой дыхательной недостаточности и лёгочной гипертензии |
| Изолированное апноэ или неэффективное дыхание без признаков грыжи | Апноэ, гаспинг, частота сердечных сокращений менее 100 в минуту после начальных мероприятий | Вентиляция положительным давлением; интубация при неэффективности масочной вентиляции или необходимости компрессий | Выбор метода определяется ответом на реанимационные мероприятия и состоянием дыхательных путей |
| Тяжёлая дыхательная недостаточность у доношенного ребёнка | Цианоз, втяжения уступчивых мест грудной клетки, низкая сатурация, сохраняющееся апноэ | Респираторная поддержка по клиническому ответу; интубация при невозможности поддерживать вентиляцию | Сама по себе дыхательная недостаточность без подозрения на грыжу не является специфическим показанием к немедленной интубации |
| Подозрение на врождённый порок сердца | Цианоз, нарушение перфузии, шум в сердце, различие пре- и постдуктальной сатурации | Кислород и респираторная поддержка по показаниям, срочная эхокардиография; простагландин E1 при подозрении на дуктус-зависимый порок | Порок сердца не требует интубации автоматически, если дыхание и вентиляция сохранены |
| Ранний неонатальный сепсис | Вялость, температурная нестабильность, апноэ, гипоперфузия, дыхательные расстройства | Стабилизация дыхания и кровообращения, забор посевов, начало эмпирической антибактериальной терапии | Интубация проводится при дыхательной недостаточности, а не только на основании подозрения на инфекцию |
| Врождённый порок почек | Олигогидрамнион, признаки гипоплазии лёгких или почечной недостаточности в антенатальном анамнезе | Респираторная поддержка по состоянию ребёнка, оценка диуреза и электролитов | Изолированный порок почек не является самостоятельным показанием к немедленной интубации |
При диафрагмальной грыже первоочередной задачей является не хирургическая коррекция в родильном зале, а стабилизация дыхания и кровообращения. Не следует стремиться к нормализации газов крови за счёт высоких давлений, поскольку это повышает риск повреждения лёгких. Хирургическое закрытие дефекта выполняют после стабилизации ребёнка и коррекции лёгочной гипертензии. Тяжесть состояния определяется прежде всего степенью гипоплазии лёгких, выраженностью лёгочной гипертензии и вовлечением печени в грыжевой процесс.