2) гипогликемии
3) анемии
4) гипопротеинемии
Правильный ответ — предупреждение гиперволемии. Отечная форма гемолитической болезни новорождённого является проявлением тяжёлого внутриутробного иммунного гемолиза, обычно сопровождающегося выраженной анемией, тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом. У такого ребёнка компенсаторные возможности миокарда уже истощены, поэтому дополнительное поступление крови из плаценты при позднем пережатии пуповины может резко увеличить объём циркулирующей крови.
Плацентарная трансфузия после рождения в обычных условиях улучшает гемодинамику и увеличивает запасы железа, однако при водянке плода способна усилить венозный застой, отёк лёгких, асцит, плевральный выпот и декомпенсацию сердечной недостаточности. Поэтому в данной клинической ситуации пуповину пережимают немедленно, чтобы не допустить дополнительной волемической нагрузки и обеспечить проведение контролируемой респираторной и гемодинамической поддержки.
Немедленное пережатие не устраняет анемию, гипопротеинемию или гипербилирубинемию, уже сформировавшиеся вследствие гемолиза и повышенной сосудистой проницаемости. Анемию оценивают по уровню гемоглобина и гематокрита и при необходимости корректируют трансфузионной терапией; дальнейшее лечение включает стабилизацию дыхания и кровообращения, фототерапию и другие методы по показаниям.
| Аспект | Характеристика при отечной форме ГБН | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Трансплацентарный перенос материнских IgG-антител и интенсивный гемолиз эритроцитов плода | Формируются анемия, гипоксия и компенсаторное увеличение сердечного выброса |
| Сердечно-сосудистое состояние | Высокий сердечный выброс, кардиомегалия, прогрессирование сердечной недостаточности | Даже умерочное увеличение объёма крови может вызвать декомпенсацию |
| Признаки водянки плода | Генерализованный отёк кожи, асцит, плевральный или перикардиальный выпот; обычно выявляются скопления жидкости в двух и более полостях или тканевых компартментах | Свидетельствуют о тяжёлом нарушении гемодинамики и требуют осторожного ведения переходного периода |
| Изменения крови | Анемия, ретикулоцитоз, эритробластоз, положительный прямой антиглобулиновый тест, последующая гипербилирубинемия | Подтверждают гемолитический процесс; сами по себе не являются основанием для дополнительной плацентарной трансфузии |
| Позднее пережатие пуповины | Продлевает поступление плацентарной крови к новорождённому | При отёчной форме может усилить гиперволемию, венозный застой и отёк лёгких |
| Немедленное пережатие пуповины | Прекращает неконтролируемую плацентарную трансфузию и позволяет быстро передать ребёнка неонатальной бригаде | Предпочтительно при выраженной водянке, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности |
| Коррекция анемии | Проводится после оценки гемоглобина, гематокрита, газового состава крови и клинической перфузии | Трансфузия должна быть дозированной и учитывать риск перегрузки объёмом |
Тактика пережатия пуповины определяется тяжестью состояния ребёнка, а не только наличием иммунного конфликта. При отёчной форме приоритетом являются предотвращение перегрузки кровообращения и немедленная стабилизация дыхания и гемодинамики. Необходимы заранее подготовленные венозный доступ, донорская кровь и взаимодействие с трансфузиологической службой. Объём последующей инфузионной и трансфузионной терапии рассчитывают особенно осторожно, поскольку гиперволемия повышает риск сердечно-лёгочной декомпенсации.