2) гастроэзофагеальный рефлюкс (+)
3) незавершенный поворот кишечника
4) врожденную истинную диафрагмальную грыжу
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это ретроградное перемещение желудочного содержимого в пищевод вследствие преходящего расслабления или снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка. Механизм не требует активного сокращения диафрагмы: содержимое перемещается пассивно под действием градиента давления между желудком и пищеводом. У новорождённых рефлюкс часто имеет физиологический характер из-за незрелости антирефлюксного барьера, малого объёма желудка, преимущественно жидкого питания и горизонтального положения тела.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется тогда, когда эпизоды рефлюкса сопровождаются патологическими симптомами или осложнениями: недостаточной прибавкой массы тела, выраженными трудностями кормления, эзофагитом, кровянистыми срыгиваниями или стойкими респираторными проявлениями. Для выявления кислых и некислых рефлюксов наиболее информативно суточное рН-импедансное мониторирование; эндоскопия применяется при подозрении на повреждение слизистой или наличии тревожных признаков. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта не подтверждает ГЭРБ, но используется для исключения анатомических препятствий и пороков развития.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать рефлюксу, однако сама по себе означает перемещение части желудка через пищеводное отверстие, а не только обратный ток содержимого. Истинная врождённая диафрагмальная грыжа представляет собой дефект диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в грудную клетку и обычно проявляется дыхательной недостаточностью. При неосложнённом физиологическом рефлюксе лечение ограничивается наблюдением, правильной техникой кормления и безопасным положением ребёнка; медикаментозная терапия требуется только при доказанной ГЭРБ.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс | Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, незрелость антирефлюксного барьера | Небольшие необременительные срыгивания при сохранённых аппетите и прибавке массы тела | Клиническая оценка; специальные исследования обычно не требуются |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Частый или длительный рефлюкс с повреждением пищевода либо клинически значимыми проявлениями | Плохая прибавка массы, отказ от кормления, болезненность, эзофагит, патологические респираторные симптомы | рН-импедансометрия, эндоскопия по показаниям; оценка осложнений |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение части желудка через пищеводное отверстие в грудную полость | Рефлюкс, срыгивания; при выраженной грыже — дыхательные или компрессионные симптомы | Рентгеноконтрастное исследование, ультразвуковая или эндоскопическая визуализация |
| Истинная врождённая диафрагмальная грыжа | Анатомический дефект диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости в грудную клетку | Дыхательная недостаточность, цианоз, смещение сердечных тонов, запавший живот | Пренатальная или постнатальная ультразвуковая диагностика, рентгенография грудной клетки |
| Незавершённый поворот кишечника | Нарушение эмбриональной ротации и фиксации кишечника с риском заворота | Жёлчная рвота, вздутие живота, признаки кишечной непроходимости | Срочная визуализация; ключевое значение имеют клиника и исследование пассажа по верхним отделам ЖКТ |
| Гипертрофический пилоростеноз | Гипертрофия мышц привратника с нарушением эвакуации из желудка | Прогрессирующая фонтанирующая рвота без примеси желчи, обезвоживание, потеря массы | Ультразвуковое исследование привратника, оценка кислотно-основного состояния и электролитов |
При оценке срыгиваний важно различать доброкачественный ГЭР и состояния, требующие неотложного обследования. Жёлчная рвота, кровь в рвотных массах, выраженное вздутие живота, дыхательные нарушения, лихорадка или задержка прибавки массы являются тревожными признаками. Положение на спине во время сна обязательно даже у детей с рефлюксом; укладывание на живот без медицинских показаний повышает риск синдрома внезапной детской смерти. Терапия антисекреторными препаратами не должна назначаться только на основании срыгиваний без признаков ГЭРБ.