2) ритмическая трель над областью лёгочной артерии
3) громкий систолический шум во втором межреберье справа
4) непрерывный систолодиастолический шум (+)
Открытый артериальный проток (ОАП) сохраняет сообщение между аортой и лёгочной артерией после рождения. При отсутствии выраженной лёгочной гипертензии давление в аорте выше давления в лёгочной артерии как во время систолы, так и во время диастолы, поэтому формируется постоянный турбулентный сброс крови слева направо. Аускультативно это проявляется непрерывным систолодиастолическим, или машинным , шумом, обычно наиболее отчётливым во втором межреберье слева у края грудины и в левой подключичной области.
При гемодинамически значимом ОАП шум может сопровождаться усиленной пульсацией периферических артерий, широким пульсовым давлением, гипердинамическим прекордием и признаками гиперволемии малого круга кровообращения. У глубоко недоношенных детей шум иногда отсутствует или становится маловыраженным, особенно при высокой лёгочной сосудистой резистентности; поэтому отсутствие характерной аускультативной картины не исключает ОАП. Основным методом подтверждения диагноза является эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием: выявляют проток, направление и объём шунта, а также его влияние на левые отделы сердца и лёгочный кровоток.
| Состояние | Характер шума | Дополнительные признаки | Ключевой метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систолодиастолический (машинный ), чаще во втором межреберье слева | Широкое пульсовое давление, скачущий пульс, гиперволемия малого круга | ЭхоКГ: визуализация протока и постоянный турбулентный сброс между аортой и лёгочной артерией |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум, обычно у нижнего левого края грудины | Систолическое дрожание, признаки перегрузки объёмом при значимом дефекте | ЭхоКГ: сообщение между желудочками и высокоскоростной систолический поток |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Систолический изгнательный шум во втором межреберье слева | Щелчок открытия клапана, ослабление II тона, градиент давления через клапан | ЭхоКГ с допплеровской оценкой градиента |
| Недостаточность аортального клапана | Ранний диастолический убывающий шум | Широкое пульсовое давление возможно, но отсутствует постоянный сброс через проток | ЭхоКГ: диастолический обратный поток через аортальный клапан |
| Аортолёгочное окно | Может вызывать непрерывный шум, сходный с шумом при ОАП | Выраженный сброс слева направо и раннее развитие лёгочной гипертензии | ЭхоКГ и при необходимости КТ-/МР-ангиография для уточнения анатомии |
| ОАП при высокой лёгочной гипертензии | Шум ослабевает или исчезает при снижении градиента между аортой и лёгочной артерией | Возможен двунаправленный или право-левый сброс, цианоз | ЭхоКГ с оценкой направления шунта и давления в лёгочной артерии |
Таким образом, непрерывный систолодиастолический шум является классическим аускультативным признаком ОАП и объясняется сохранением градиента давления в течение всего сердечного цикла. Интенсивность шума зависит не только от диаметра протока, но и от соотношения системного и лёгочного сосудистого сопротивления. При подозрении на гемодинамически значимый ОАП решение о наблюдении, медикаментозном закрытии или хирургическом/эндоваскулярном вмешательстве принимают по данным клиники и эхокардиографии.