2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта (+)
3) врожденная вирусная инфекция легких
4) приобретенный в периоде новорожденности качественный дефект структуры сурфактанта
Врожденный качественный дефект сурфактанта является признанной причиной неонатального респираторного дистресс-синдрома, особенно у доношенных или поздних недоношенных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью без очевидной инфекции. При мутациях генов SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2-1 нарушаются структура, состав, транспорт или рециклирование компонентов сурфактанта. В результате даже при его относительно достаточном количестве снижается способность уменьшать поверхностное натяжение в альвеолах, возникают их нестабильность, микроателектазы, снижение растяжимости легких и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
Клинически состояние проявляется в первые часы жизни тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки, экспираторным стоном, цианозом и нарастающей потребностью в кислороде. На рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании легких могут выявляться признаки диффузного поражения: снижение воздушности, диффузный интерстициально-альвеолярный синдром, воздушные бронхограммы, множественные В-линии и консолидации. Для наследственной дисфункции сурфактанта характерны тяжелое или рецидивирующее течение, начало у доношенного ребенка и недостаточный либо кратковременный эффект заместительной терапии экзогенным сурфактантом.
Недоношенность чаще вызывает количественную незрелость синтеза сурфактанта, а не его врожденный структурный дефект. Инфекционная пневмония, включая внутриутробную вирусную инфекцию, может вторично нарушать функцию сурфактанта и вызывать дыхательную недостаточность, но относится к инфекционным поражениям легких, а не к первичному наследственному дефекту. При подозрении на генетическую патологию проводят расширенное обследование, включая молекулярно-генетическое тестирование, одновременно обеспечивая респираторную поддержку и исключая сепсис, аспирацию мекония и персистирующую легочную гипертензию.
| Состояние | Основной механизм | Типичные особенности | Диагностическая направленность |
|---|---|---|---|
| Респираторный дистресс-синдром недоношенных | Количественная недостаточность сурфактанта вследствие незрелости альвеолоцитов II типа | Начало вскоре после рождения, чаще у глубоко недоношенных; характерна потребность в СРАР и кислороде | Гестационный возраст, типичная рентгенологическая картина, оценка ответа на сурфактант |
| Врожденная дисфункция сурфактанта | Качественный дефект белков или фосфолипидного обмена; возможны мутации SFTPB, SFTPC, ABCA3 | Тяжелое течение у доношенного ребенка, персистирование симптомов, семейные случаи или рецидивы | Генетическое тестирование, исключение инфекции и пороков развития, оценка длительности кислородозависимости |
| Неонатальная бактериальная пневмония | Воспалительное повреждение альвеол и вторичная инактивация сурфактанта | Лихорадка или гипотермия, вялость, гемодинамическая нестабильность, лабораторные признаки воспаления | Посевы, маркеры воспаления, оценка факторов риска раннего неонатального сепсиса |
| Врожденная вирусная инфекция | Инфекционное поражение легочной ткани и интерстиция | Часто сочетается с системными проявлениями: задержкой роста, гепатоспленомегалией, сыпью или неврологическими симптомами | ПЦР или другие специфические тесты, обследование на врожденные инфекции; рентгенологическая картина неспецифична |
| Аспирация мекония | Механическая обструкция дыхательных путей и химический пневмонит с инактивацией сурфактанта | Доношенность или переношенность, мекониальные воды, неоднородные инфильтраты, риск пневмоторакса | Анамнез околоплодных вод и рентгенологическая картина; необходимо исключать персистирующую легочную гипертензию |
| Персистирующая легочная гипертензия новорожденного | Сохранение высокого легочного сосудистого сопротивления и право-левого шунтирования | Гипоксемия, непропорциональная изменениям на рентгенограмме; возможна лабильная сатурация | Эхокардиография с оценкой давления в легочной артерии и направлений шунтирования |
При наследственном дефекте сурфактанта лечение начинают с поддержания адекватной оксигенации и вентиляции, чаще методом неинвазивной респираторной поддержки. Экзогенный сурфактант может дать клиническое улучшение, но его эффект зависит от конкретного молекулярного дефекта и нередко бывает неполным. У детей с тяжелым прогрессирующим интерстициальным поражением легких следует своевременно обсуждать генетическую консультацию и возможность трансплантационного лечения. Профилактические антенатальные глюкокортикостероиды снижают риск заболевания, связанного с недоношенностью, но не устраняют наследственную патологию сурфактанта.