2) замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной или нескольким ножкам пучка Гиса
3) полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам
4) постепенное от цикла к циклу перемещение источника ритма от синусового узла к АВ-соединению
Синоатриальная блокада — это нарушение выхода электрического импульса из синусового узла в миокард предсердий. Синусовый узел при этом может продолжать генерировать импульсы, однако они не вызывают своевременной деполяризации предсердий; поэтому на электрокардиограмме периодически или постоянно отсутствуют зубцы P, а вслед за ними — соответствующие комплексы QRS.
При неполной блокаде характерны паузы, связанные с выпадением одного или нескольких сердечных циклов. Для синоатриальной блокады II степени типа II типична внезапная пауза, длительность которой обычно кратна базовому интервалу PP; при типе I наблюдается постепенное укорочение интервалов PP перед выпадением цикла. Полная, или III степени, блокада сопровождается отсутствием проведения синусовых импульсов к предсердиям и может проявляться замещающим предсердным, узловым или идиовентрикулярным ритмом.
У новорождённых нарушение может быть связано с гипоксией, повышением вагусного влияния, воспалительным поражением миокарда, врождёнными заболеваниями проводящей системы или действием лекарственных препаратов. Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до брадикардии, эпизодов апноэ, вялости, нарушения сосания, бледности или цианоза при снижении сердечного выброса. Диагноз уточняют по стандартной и мониторной ЭКГ с оценкой взаимосвязи зубцов P и желудочковых комплексов; отсутствие зубца P из-за нарушения его образования относится уже к синусовой паузе, а не к синоатриальной блокаде.
| Состояние | Механизм | Основной электрокардиографический признак | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Синоатриальная блокада I степени | Замедление выхода импульса из синусового узла без выпадения предсердных сокращений | На поверхностной ЭКГ обычно не диагностируется | Может быть выявлена только при электрофизиологическом исследовании |
| Синоатриальная блокада II степени, тип I | Постепенное увеличение задержки проведения синусовых импульсов | Постепенное укорочение интервалов PP с последующим выпадением зубца P и комплекса QRS | Аналог феномена Венкебаха на уровне синоатриального соединения |
| Синоатриальная блокада II степени, тип II | Внезапное непроведение одного или нескольких импульсов | Выпадение зубца P и всего сердечного цикла; пауза кратна базовому интервалу PP | Наиболее убедительный электрокардиографический вариант неполной СА-блокады |
| Синоатриальная блокада III степени | Полное прекращение проведения импульсов из синусового узла к предсердиям | Зубцы P отсутствуют, регистрируется замещающий ритм или выраженная пауза | По поверхностной ЭКГ часто неотличима от синусовой остановки |
| Синусовая пауза или остановка | Нарушение генерации импульса в синусовом узле | Отсутствие ожидаемого зубца P; пауза не имеет строгой кратности интервалу PP | Отличается от СА-блока прежде всего механизмом возникновения паузы |
| Атриовентрикулярная блокада | Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам | Зубцы P сохраняются, но отдельные или все комплексы QRS не связаны с ними | Поражается АВ-проведение, а не выход импульса из синусового узла |
| Блокада ножек пучка Гиса | Замедление или прекращение проведения возбуждения по внутрижелудочковой проводящей системе | Расширение и деформация комплекса QRS при сохранённых зубцах P | Относится к нарушению внутрижелудочкового проведения |
Тактика определяется частотой эпизодов и их влиянием на гемодинамику. В первую очередь устраняют гипоксию, корректируют электролитные нарушения и пересматривают препараты, способные угнетать автоматизм или проводимость. При устойчивой симптомной брадикардии требуется кардиологическое наблюдение, а при неэффективности медикаментозной коррекции может рассматриваться временная или постоянная электрокардиостимуляция. Миграция водителя ритма, напротив, означает смену источника импульса между участками предсердий или АВ-соединением и не является синоатриальной блокадой.