2) 2
3) 3 (+)
4) 4
Обоснование правильного ответа
Правильный ответ — 3 группы критериев. После установления общих требований к новорождённому — соответствующего гестационного возраста и массы тела, начала оценки в терапевтическом терапевтическом окне обычно до 6 часов жизни — последовательно оценивают признаки перинатальной гипоксии-ишемии, выраженность гипоксически-ишемической энцефалопатии и данные нейрофизиологического исследования. Такое разделение позволяет не отбирать для охлаждения детей только по факту асфиксии или угнетения сознания, а подтвердить сочетание повреждающего гипоксического события с клинически значимым поражением мозга.
Первая группа включает доказательства острой интранатальной гипоксии: выраженный метаболический ацидоз в пуповинной крови или в крови ребёнка в первый час жизни, низкую оценку по шкале Апгар на 10-й минуте, необходимость продолжительной искусственной вентиляции лёгких или наличие острого акушерского события. Вторая группа характеризует умеренную или тяжёлую гипоксически-ишемическую энцефалопатию по клиническим признакам модифицированной шкалы Sarnat: нарушения уровня сознания, мышечного тонуса, рефлексов, дыхания, зрачковых реакций и судороги. Изолированные судороги могут рассматриваться как признак значимого поражения мозга, тогда как при их отсутствии обычно требуется сочетание патологических признаков в нескольких неврологических категориях.
Третья группа — нейрофизиологическая: патологическая фоновая активность или судорожные разряды по амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии либо стандартной ЭЭГ. Эти методы помогают подтвердить тяжесть энцефалопатии, выявить электроографические судороги без внешних клинических проявлений и оценить динамику мозговой активности. Раннее начало терапевтической гипотермии обосновано тем, что после гипоксического повреждения сохраняется период потенциально обратимых нарушений: охлаждение снижает церебральный метаболизм, выраженность эксайтотоксичности, окислительного стресса и апоптоза нейронов.
| Группа или этап оценки | Основные критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Общие критерии отбора | Подходящий гестационный возраст и масса тела, возраст ребёнка обычно менее 6 часов, отсутствие абсолютных противопоказаний | Определяют возможность проведения гипотермии, но сами по себе не подтверждают гипоксическое поражение мозга |
| Группа 1: перинатальная гипоксия-ишемия | Острое событие в родах, тяжёлое угнетение после рождения, длительная реанимация, патологический газовый состав крови | Подтверждает вероятную причину повреждения центральной нервной системы |
| Лабораторные признаки асфиксии | Обычно pH ≤7,0 или дефицит оснований ≥16 ммоль/л; при пограничных значениях требуются дополнительные клинические признаки | Отражают выраженность метаболического ацидоза вследствие тканевой гипоксии |
| Группа 2: клиническая энцефалопатия | Угнетение сознания, гипотония или патологическое повышение тонуса, нарушения рефлексов, дыхания, реакции зрачков | Позволяет диагностировать умеренную или тяжёлую ГИЭ, при которой доказана эффективность гипотермии |
| Судорожный синдром | Клинические судороги или электроографические приступы | Свидетельствует о значимом поражении мозга и требует срочной нейромониторной оценки |
| Группа 3: ЭЭГ или амплитудно-интегрированная ЭЭГ | Патологический фон, снижение амплитуды, дисcontinua-паттерн, судорожная активность | Уточняет степень дисфункции мозга и выявляет субклинические судороги |
| Итоговое решение | Сочетание общих критериев с признаками гипоксии и умеренной/тяжёлой энцефалопатии; исключение альтернативных причин угнетения | Определяет показания к началу охлаждения без неоправданной задержки |
Терапевтическая гипотермия не показана при одной лишь транзиторной депрессии новорождённого или лёгкой энцефалопатии без признаков значимого гипоксического события. При оценке необходимо исключать гипогликемию, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, метаболические заболевания и врождённые пороки центральной нервной системы. Решение принимается срочно, поскольку нейропротективный эффект наиболее выражен при начале лечения в первые часы жизни. При наличии показаний проведение ЭЭГ не должно необоснованно откладывать начало охлаждения.