2) внематочной беременностью (+)
3) травмой половых органов
4) вирусной инфекцией
Внематочная беременность может стать причиной предшествующей материнской аллоиммунизации вследствие фетоматеринского кровотечения — поступления эритроцитов плода в кровоток женщины. Риск особенно возрастает при разрыве маточной трубы, кровотечении, хирургическом удалении плодного яйца или другом повреждении хориона. Если эритроциты несут антиген, отсутствующий у матери, чаще антиген RhD, иммунная система формирует специфические антитела и иммунологическую память.
При последующей беременности антигенположительным плодом происходит быстрый анамнестический синтез материнских иммуноглобулинов класса IgG. Они проходят через плаценту, связываются с эритроцитами плода и вызывают их преимущественно внесосудистый гемолиз. Следствием становятся анемия, гипербилирубинемия, желтуха, в тяжелых случаях — водянка плода и новорожденного. Подтверждение материнской сенсибилизации проводят с помощью непрямого антиглобулинового теста, а наличие антител на эритроцитах новорожденного — с помощью прямого антиглобулинового теста.
| Параметр | Клиническое значение |
|---|---|
| Источник сенсибилизации | Фетоматеринское кровотечение при внематочной беременности, особенно при ее разрыве, кровопотере или хирургическом лечении |
| Основные антигены | RhD, а также Rhc, Kell и другие эритроцитарные антигены; возможна несовместимость по системе ABO |
| Иммуноглобулины, вызывающие поражение плода | IgG проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода; IgM через плацентарный барьер практически не проникают |
| Скрининг у беременной | Непрямой антиглобулиновый тест выявляет антитела в сыворотке; оцениваются их специфичность и титр или количественная концентрация |
| Признак анемии плода | Увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 MoM указывает на высокую вероятность выраженной анемии |
| Признаки гемолитической болезни | Анемия, ретикулоцитоз, желтуха, повышение непрямого билирубина; при тяжелом течении — гепатоспленомегалия и водянка |
| Подтверждение у новорожденного | Положительный прямой антиглобулиновый тест, анемия и нарастание непрямой гипербилирубинемии подтверждают иммунный гемолиз |
У RhD-отрицательной несенсибилизированной женщины после внематочной беременности необходимо рассматривать профилактику анти-D-иммуноглобулином, поскольку она снижает вероятность формирования иммунной памяти. После уже сформировавшейся сенсибилизации профилактический иммуноглобулин неэффективен, и беременность требует серийного контроля антител и состояния плода. При подозрении на тяжелую анемию применяют фетальную допплерометрию, а при подтверждении показаний — внутриутробное переливание эритроцитарной массы. После рождения лечение может включать фототерапию, иммуноглобулин и обменное переливание по клиническим показаниям.