2) ампициллин
3) амикацин
4) микамицин
Ванкомицин является препаратом выбора при пневмонии, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) и другими клинически значимыми метициллин-резистентными грамположительными кокками. Механизм устойчивости обусловлен чаще всего геном mecA или mecC, кодирующим изменённый пенициллин-связывающий белок PBP2a. Его низкое сродство к β-лактамам делает пенициллины, включая ампициллин, и большинство цефалоспоринов неэффективными.
Ванкомицин нарушает синтез клеточной стенки бактерии, связываясь с концевым фрагментом D-аланил-D-аланин предшественников пептидогликана и блокируя процессы транспептидации и трансгликозилирования. При подозрении на позднюю госпитальную инфекцию, катетер-ассоциированную инфекцию или выявлении MRSA препарат вводят внутривенно; режим дозирования у новорождённых определяют с учётом массы тела, постнатального и гестационного возраста, функции почек и лекарственного мониторинга.
Амикацин может использоваться в составе эмпирической терапии инфекций новорождённых для покрытия грамотрицательной флоры, но не является оптимальным средством монотерапии MRSA-пневмонии. Макролиды, к которым относится микамицин, не обеспечивают надёжного лечения метициллин-резистентных стафилококков из-за распространённой устойчивости и не должны заменять целенаправленную анти-MRSA-терапию. Окончательный выбор уточняют по результатам посева крови или трахеального аспирата и антибиотикограммы.
| Препарат или группа | Основной механизм | Активность против MRSA | Роль при пневмонии у новорождённых |
|---|---|---|---|
| Ванкомицин | Связывание с D-Ala-D-Ala и подавление синтеза пептидогликана | Сохраняется у большинства штаммов при чувствительности изолята | Препарат выбора при подтверждённой или обоснованно подозреваемой MRSA-инфекции |
| Ампициллин | β-лактам; ингибирование пенициллин-связывающих белков | Неэффективен при наличии PBP2a, кодируемого mecA/mecC | Применяется против чувствительных стрептококков, энтерококков и некоторых других возбудителей, но не против MRSA |
| Амикацин | Аминогликозид; нарушение синтеза белка на уровне 30S-субъединицы рибосомы | Активность вариабельна, монотерапия при MRSA-пневмонии не является стандартом | Чаще используется для покрытия грамотрицательных бактерий в составе стартовых схем |
| Микамицин | Макролид; блокада транслокации на 50S-субъединице рибосомы | Надёжность против метициллин-резистентных стафилококков низкая | Не относится к препаратам выбора при тяжёлой MRSA-инфекции новорождённого |
| Линезолид | Подавление инициации синтеза белка на 50S-субъединице | Обычно активен против MRSA | Возможная альтернатива при непереносимости, резистентности или особых клинических обстоятельствах по решению специалиста |
| Подтверждение MRSA | Посев с определением чувствительности, выявление устойчивости к метициллину фенотипически или генетически | Обнаружение mecA/mecC или PBP2a подтверждает механизм β-лактаморезистентности | Позволяет перейти от эмпирической к этиотропной терапии и своевременно деэскалировать лечение |
Ванкомицин не следует назначать автоматически при любой неонатальной пневмонии: его использование должно быть связано с вероятностью или доказательством инфекции MRSA. Концентрации препарата и функцию почек контролируют из-за риска нефротоксичности и значительной вариабельности фармакокинетики у недоношенных детей. При получении данных о чувствительности антибактериальную терапию сужают до наиболее узкого эффективного режима. Одновременно необходимы оценка гемодинамики, газообмена и санация возможного инфекционного очага.