2) острую
3) субклиническую
4) неклассическую (+)
Дефицит 21-гидроксилазы, обусловленный патогенными вариантами гена CYP21A2, нарушает синтез кортизола, а при тяжелом поражении также альдостерона. В результате накапливается 17-гидроксипрогестерон, усиливается образование надпочечниковых андрогенов и формируются признаки вирилизации. Клиническая классификация включает сольтеряющую и простую вирильную классические формы, а также неклассическую форму.
Неклассическая форма является вариантом частичного дефицита фермента с сохраненной продукцией кортизола и альдостерона в обычных условиях. Она обычно проявляется в детстве, подростковом или взрослом возрасте преждевременным адренархе, ускорением роста и костного созревания, гирсутизмом, акне, нарушениями менструального цикла или бесплодием; у новорожденных выраженная вирилизация и надпочечниковый криз, как правило, отсутствуют. Диагностически характерно повышение 17-гидроксипрогестерона утром, а при пограничном результате — его значительное увеличение после стимуляции адренокортикотропным гормоном.
Термины острая и хроническая описывают течение или осложнения заболевания, но не являются стандартными клиническими формами врожденной гиперплазии коры надпочечников. Субклиническая также не относится к принятой трехчастной классификации; наиболее точное обозначение поздно манифестирующего частичного дефекта — неклассическая форма.
| Форма | Особенности ферментного дефекта | Клинические признаки | Лабораторные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Классическая сольтеряющая | Тяжелое снижение синтеза кортизола и альдостерона | У новорожденных возможны обезвоживание, рвота, гипотензия, потеря массы тела и надпочечниковый криз | Гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина, резко повышенный 17-гидроксипрогестерон |
| Классическая простая вирильная | Выраженный дефицит кортизола при относительно сохранной минералокортикоидной функции | Вирилизация наружных половых органов у девочек, преждевременное появление андрогензависимых признаков, ускорение костного созревания | Высокие концентрации 17-гидроксипрогестерона и андрогенов; электролитные нарушения обычно отсутствуют |
| Неклассическая | Частично сохраненная активность 21-гидроксилазы; базальная секреция кортизола и альдостерона обычно достаточна | Преждевременное адренархе, гирсутизм, акне, нерегулярные менструации, снижение фертильности; надпочечниковый криз нехарактерен | Умеренное или пограничное повышение 17-гидроксипрогестерона, подтверждаемое пробой с АКТГ; возможен избыток андростендиона и тестостерона |
| Основной скрининговый маркер | 17-гидроксипрогестерон в образце крови новорожденного или в утренней венозной пробе; положительный неонатальный скрининг требует подтверждения | ||
| Подтверждение диагноза | Стимуляционный тест с АКТГ, определение профиля стероидов и при необходимости молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2 | ||
| Принцип лечения | При классических формах применяют заместительную терапию глюкокортикоидами, а при сольтеряющем варианте дополнительно флудрокортизон и натрий; при неклассической форме лечение глюкокортикоидами назначают по клиническим показаниям | ||
Неклассическая форма может имитировать синдром поликистозных яичников, преждевременное адренархе или другие причины гиперандрогении. Поэтому одного клинического симптома недостаточно: необходима гормональная верификация с учетом времени забора крови и фазы менструального цикла. Раннее выявление классических форм особенно важно для профилактики надпочечникового криза у новорожденных. У пациентов с установленным диагнозом должны быть предусмотрены стрессовые дозы глюкокортикоидов при тяжелом заболевании, травме или операции.