2) внутримышечное
3) подкожное
4) пероральное
При инвазивном кандидозе у новорождённого флуконазол вводят внутривенно, поскольку инфекционный процесс затрагивает кровь и/или глубокие органы, а лечение должно быстро обеспечить предсказуемую системную концентрацию препарата. Парентеральное введение особенно важно при кандидемии, септическом состоянии, выраженной недоношенности, нарушении моторики кишечника, непереносимости энтерального питания или парезе кишечника. Внутримышечный и подкожный пути для флуконазола не являются стандартными и не обеспечивают обоснованной схемы лечения инвазивной грибковой инфекции.
Флуконазол подавляет синтез эргостерола клеточной мембраны Candida, ингибируя фермент 14-альфа-деметилазу. Препарат активен против большинства штаммов Candida albicans, однако перед его назначением учитывают вид возбудителя, результаты посева и чувствительность, предшествующую профилактику азолами и локальную устойчивость. У нестабильных новорождённых эмпирическим или стартовым препаратом нередко становятся амфотерицин B или эхинокандин; флуконазол применяют при предполагаемой чувствительности возбудителя и отсутствии факторов риска резистентности.
Пероральная форма может использоваться после клинической стабилизации и восстановления надёжного энтерального питания: флуконазол обладает высокой биодоступностью при приёме внутрь. Однако в острой фазе инвазивной инфекции внутривенный путь позволяет избежать неопределённости, связанной с всасыванием в незрелом или патологически изменённом кишечнике. Диагностическое подтверждение обычно основывается на выделении Candida из крови или другого стерильного субстрата, а не из поверхностного мазка или материала из дыхательных путей.
| Ситуация | Клиническое значение | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Кандидемия или выделение Candida из стерильного материала | Признак инвазивной инфекции с риском поражения органов и сепсиса | Немедленная системная противогрибковая терапия; у нестабильного ребёнка — внутривенное введение |
| Мукокожный кандидоз | Поражение кожи, слизистых оболочек, полости рта без признаков диссеминации | Местная терапия или энтеральный препарат по показаниям; внутривенный путь обычно не требуется |
| Недоношенность, шок, парез кишечника, отсутствие энтерального питания | Высокий риск непредсказуемого всасывания и быстрого прогрессирования инфекции | Парентеральное введение с мониторингом клинического ответа и посевов крови |
| Стабильное состояние и восстановленное питание | Надёжное всасывание препарата через желудочно-кишечный тракт | Возможен переход с внутривенного на пероральный путь при чувствительности возбудителя |
| Предшествующая профилактика флуконазолом или подозрение на устойчивость | Повышается вероятность инфекции, вызванной нечувствительным штаммом | Необходим выбор альтернативного препарата с учётом вида Candida и антибиотикограммы |
| Отрицательные повторные посевы и клиническое улучшение | Критерии эффективности лечения кандидемии в динамике | Продолжение системной терапии необходимой длительности и обследование на очаги диссеминации |
Внутривенный путь является оптимальным для начального лечения инвазивного кандидоза у тяжёлого новорождённого. Выбор самого флуконазола должен опираться на предполагаемую или подтверждённую чувствительность Candida. После стабилизации ребёнка допустима ступенчатая смена пути введения на пероральный при сохранении адекватной экспозиции препарата. Лечение также включает удаление или замену инфицированного сосудистого катетера и контрольные посевы крови.