2) глюкокортикоиды (+)
3) препараты инсулина
4) блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
У новорождённых с тяжёлым сепсисом и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания возможно двустороннее кровоизлияние или ишемическое повреждение надпочечников, приводящее к острой первичной надпочечниковой недостаточности. Дефицит кортизола проявляется артериальной гипотензией, рефрактерной к инфузионной терапии и вазопрессорам, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом и ухудшением общего состояния. В условиях тяжёлого стресса даже нормальная концентрация кортизола может быть неадекватной потребностям организма.
Препаратом выбора является гидрокортизон — глюкокортикоид, восполняющий дефицит кортизола и быстро восстанавливающий сосудистую реактивность к катехоламинам. Он также поддерживает глюконеогенез, уменьшает выраженность системного воспалительного ответа и при стрессовых дозах обладает достаточной минералокортикоидной активностью. Препарат вводят внутривенно в стрессовом режиме; лечение начинают немедленно при клиническом подозрении, не откладывая его до получения результатов гормонального обследования. Одновременно проводят коррекцию гипогликемии, гиповолемии, электролитных нарушений и лечат причину ДВС-синдрома.
Диагностическая оценка включает определение кортизола и адренокортикотропного гормона, концентраций натрия и калия, глюкозы, кислотно-основного состояния, а после стабилизации состояния — проведение стимуляционной пробы с синтетическим АКТГ. Для первичной формы характерны низкий кортизол и повышенный АКТГ; при центральной недостаточности АКТГ снижен или неадекватно нормален, а дефицит альдостерона обычно отсутствует. При подтверждённой первичной хронической недостаточности после выхода из острого состояния может потребоваться добавление флудрокортизона.
| Состояние | Ключевые признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Острая первичная надпочечниковая недостаточность при кровоизлиянии или ишемии надпочечников | Шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, низкий кортизол, повышенный АКТГ | Немедленный внутривенный гидрокортизон, инфузионная и метаболическая коррекция; позднее возможен флудрокортизон |
| Критическая болезнь-ассоциированная недостаточность кортикостероидов | Рефрактерная гипотензия при сепсисе или ДВС, недостаточный кортизоловый ответ на тяжёлый стресс | Гидрокортизон по протоколу при клинических признаках недостаточности и сохраняющемся шоке |
| Синдром ДВС как самостоятельный процесс | Тромбоцитопения, удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение фибриногена, повышение D-димера | Лечение причины, поддержка гемостаза и компонентов крови по показаниям; глюкокортикоид не устраняет коагулопатию непосредственно |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников | Сольтеряющий криз, гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение 17-гидроксипрогестерона при дефиците 21-гидроксилазы | Заместительная терапия гидрокортизоном и минералокортикоидом, коррекция обезвоживания и гипогликемии |
| Центральная надпочечниковая недостаточность | Низкий кортизол при низком или неадекватно нормальном АКТГ; гиперкалиемия обычно отсутствует | Замещение глюкокортикоидов; минералокортикоид чаще не требуется |
| Другие эндокринные препараты | Левотироксин применяется при гипотиреозе, инсулин — при гипергликемии, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не устраняют дефицит кортизола | Не заменяют глюкокортикоидную терапию; блокаторы РААС могут усугубить гипотензию и гиперкалиемию |
Таким образом, глюкокортикоиды воздействуют на основное звено патогенеза — недостаточность кортизола в условиях критического стресса. Предпочтителен гидрокортизон, поскольку он сочетает выраженную глюкокортикоидную и необходимую при кризе минералокортикоидную активность. Эффективность лечения оценивают по стабилизации гемодинамики, исчезновению гипогликемии и коррекции электролитных нарушений. Дальнейшая терапия определяется причиной и подтверждённой формой надпочечниковой недостаточности.