2) двухкомпонентная схема химиопрофилактики
3) трёхкомпонентная схема химиопрофилактики (+)
4) химиопрофилактика зидовудином
При подтверждённой ВИЧ-инфекции у новорождённого необходимо начинать комбинированную антиретровирусную терапию, поскольку активная репликация вируса может протекать уже в первые недели жизни, даже при отсутствии клинических симптомов. Трёхкомпонентная схема обычно включает два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и третий препарат другого класса, что обеспечивает воздействие на разные этапы жизненного цикла ВИЧ и снижает вероятность формирования лекарственной устойчивости. Поэтому правильным является вариант с трёхкомпонентной схемой.
В формулировках неонатальных протоколов термин химиопрофилактика иногда используется для обозначения интенсивной антиретровирусной защиты ребёнка, рождённого от ВИЧ-положительной матери, до окончательного установления его ВИЧ-статуса. Если инфекция подтверждена, такая схема фактически становится началом полноценной АРТ, а не только профилактикой передачи вируса. Монотерапия зидовудином применяется лишь в отдельных ситуациях профилактики при низком риске передачи и недостаточна для лечения уже установленной инфекции.
Диагноз в периоде новорождённости устанавливают преимущественно методами вирусологической диагностики — выявлением РНК или ДНК ВИЧ методом ПЦР в повторных образцах. Исследование антител в этом возрасте не позволяет надёжно подтвердить инфекцию, поскольку материнские IgG могут циркулировать у ребёнка длительное время. После подтверждения инфекции лечение начинают без ожидания появления симптомов или снижения показателей CD4, с выбором препаратов с учётом массы тела, гестационного возраста, функции печени и почек, лекарственных взаимодействий и данных о резистентности.
| Клиническая ситуация | Диагностическая основа | Тактика | Принцип выбора схемы |
|---|---|---|---|
| Ребёнок, рождённый от ВИЧ-положительной матери | Факт экспозиции, но не доказательство инфекции | Начало профилактики и плановое вирусологическое обследование | Интенсивность зависит от риска вертикальной передачи |
| Низкий риск передачи ВИЧ | Эффективная АРТ у матери, неопределяемая вирусная нагрузка, отсутствие факторов риска | Возможна однокомпонентная профилактика по протоколу | Обычно используется зидовудин, если это предусмотрено национальными рекомендациями |
| Повышенный риск передачи | Позднее начало АРТ у матери, неполная профилактика или неизвестная вирусная нагрузка | Двухкомпонентная профилактическая схема | Усиление профилактики за счёт второго препарата |
| Высокий риск или положительный вирусологический тест | Выраженная материнская виремия, отсутствие профилактики, первый положительный тест у ребёнка | Трёхкомпонентная схема с немедленным уточнением ВИЧ-статуса | Максимальное подавление репликации до окончательной верификации диагноза |
| Подтверждённая ВИЧ-инфекция | Повторно выявленная РНК или ДНК ВИЧ в соответствующих образцах | Начало или продолжение полноценной комбинированной АРТ | Как правило, два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы плюс препарат третьего класса |
| Отрицательные вирусологические тесты при наблюдении | Последовательные отрицательные результаты в установленные сроки | Завершение профилактики и диспансерное наблюдение | Решение принимают по возрасту ребёнка и требованиям действующего протокола |
Трёхкомпонентная схема необходима для быстрого и устойчивого подавления вирусной репликации у инфицированного новорождённого. Её нельзя заменять одной дозой или длительной монотерапией зидовудином, поскольку это не обеспечивает полноценного лечения и может способствовать отбору резистентных вариантов ВИЧ. Конкретные препараты и дозировки рассчитывают строго по массе тела и возрасту, используя действующие неонатальные рекомендации.