2) полностью отменить энтеральное питание и начать дотацию нутриентов парентерально
3) заменить 1/3 количества получаемой лактозы на другие ди-и полисахариды (+)
4) перевести ребенка на полностью безлактозное лечебное питание
Лактазная недостаточность обусловлена снижением активности лактазы-флоризин-гидролазы в щёточной кайме энтероцитов. Нерасщеплённая лактоза не преобразуется в глюкозу и галактозу, повышает осмолярность кишечного содержимого и подвергается бактериальной ферментации. Это приводит к жидкому кислому стулу, метеоризму, кишечным коликам и перианальному раздражению. При отсутствии эксикоза и сохранённой переносимости энтерального питания предпочтительна частичная коррекция углеводной нагрузки, а не полное прекращение кормлений.
Замена примерно одной трети лактозы на другие ди- и полисахариды, преимущественно мальтодекстрин или иные глюкозные полимеры, уменьшает поступление лактозы и выраженность осмотической диареи, одновременно сохраняя её физиологические преимущества. Лактоза способствует всасыванию кальция, поддерживает формирование нормальной кишечной микробиоты и является важным источником энергии для грудного ребёнка. Донорское грудное молоко не решает проблему, поскольку также содержит лактозу; парентеральное питание при функционирующем кишечнике не показано, а полное исключение лактозы требуется лишь при тяжёлом течении, подтверждённой первичной недостаточности или отсутствии эффекта от частичного ограничения.
| Состояние | Типичные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Транзиторная или вторичная лактазная недостаточность | Метеоризм, пенистый жидкий стул, умеренная диарея; часто после кишечной инфекции, антибиотикотерапии или повреждения слизистой | Сохранение энтерального питания и частичное снижение лактозной нагрузки |
| Недостаточность лактазы у недоношенного ребёнка | Функциональная незрелость ферментных систем, преимущественно при малом гестационном возрасте | Постепенное расширение объёма питания, при необходимости низколактозная смесь на ограниченный период |
| Врожденная лактазная недостаточность | Тяжёлая водянистая диарея с первых кормлений лактозосодержащей пищей, отсутствие прибавки массы, быстрое обезвоживание | Специализированное безлактозное питание после подтверждения диагноза |
| Аллергия к белкам коровьего молока | Кровь или слизь в стуле, кожные проявления, рвота, выраженная атопия; симптомы не объясняются только лактозой | Элиминация белка с использованием глубоко гидролизованной или аминокислотной смеси |
| Мальабсорбция глюкозы и галактозы | Профузная диарея с первых дней жизни, не связанная только с молочными продуктами | Специализированная диета после исключения наследственного нарушения транспорта моносахаридов |
| Лабораторные ориентиры | Кислый стул, pH обычно менее 5,5, наличие восстанавливающих веществ; показатели неспецифичны | Оценка в совокупности с клиникой, динамикой массы тела, водным балансом и ответом на коррекцию питания |
Основным критерием тяжести состояния остаётся не только характер стула, но и наличие обезвоживания, нарушение прибавки массы и электролитные расстройства. При удовлетворительном общем состоянии постепенная частичная редукция лактозы позволяет избежать неоправданно строгой элиминационной диеты. Эффективность коррекции оценивают по уменьшению диареи и метеоризма, нормализации стула и сохранению адекватной гидратации. При отсутствии улучшения необходимо повторно проверить диагноз и исключить инфекцию, аллергию к белкам коровьего молока и другие варианты мальабсорбции.