2) купируется применением β-блокаторов
3) связана с гиповолемией
4) не связана с гиповолемией (+)
При септическом шоке у новорождённого прогрессирующая артериальная гипотензия обусловлена прежде всего системной воспалительной реакцией: снижением сосудистого тонуса, патологической вазодилатацией, повышением проницаемости капилляров и нарушением микроциркуляции. Дополнительно инфекционно-воспалительное поражение миокарда может снижать сократимость и сердечный выброс. Поэтому падение артериального давления не следует расценивать как прямой признак простой потери внутрисосудистого объёма; ведущим является дистрибутивный, или вазоплегический, компонент шока.
У новорождённых при сепсисе может формироваться относительная гиповолемия вследствие выхода плазмы в интерстициальное пространство, а исходный дефицит жидкости способен усугублять гипоперфузию. Однако это не делает гиповолемию основным механизмом прогрессирующей гипотензии. Артериальное давление является поздним и неспецифичным показателем тяжести шока, поэтому оценка должна включать капиллярное наполнение, температуру и окраску кожи, качество пульса, диурез, уровень лактата, кислотно-основное состояние и признаки дисфункции органов. Изолированное применение β-блокаторов при таком состоянии патофизиологически неоправданно и может ухудшить сердечный выброс.
| Признак | Септический шок | Первичный гиповолемический шок |
|---|---|---|
| Основной механизм | Вазоплегия, нарушение микроциркуляции, капиллярная утечка, возможная депрессия миокарда | Уменьшение внутрисосудистого объёма из-за кровопотери или потери жидкости |
| Эффективный сосудистый объём | Может быть относительно снижен при сохранённом или первоначально незначительно изменённом общем объёме жидкости | Действительно уменьшен вследствие абсолютной потери крови или жидкости |
| Сосудистый тонус | Снижен; системное сосудистое сопротивление часто уменьшено, возможна тёплая фаза с широким пульсовым давлением | Повышен за счёт компенсаторной симпатической вазоконстрикции; кожа обычно холодная и бледная |
| Сердечный выброс | Может быть повышенным на раннем этапе или сниженным при миокардиальной дисфункции и тяжёлой вазоплегии | Снижен вследствие уменьшения венозного возврата и наполнения желудочков |
| Ответ на инфузионную пробу | Непредсказуемый или кратковременный; чрезмерная инфузия повышает риск отёка лёгких и тканей | Обычно выраженное улучшение перфузии при своевременном восполнении объёма |
| Ключевые признаки гипоперфузии | Гипотензия, удлинение капиллярного наполнения или, в ранней фазе, нормальная периферическая перфузия, олигурия, лактатацидоз | Гипотензия, тахикардия, холодные конечности, слабый пульс, олигурия, признаки дефицита объёма |
| Принцип лечения | Антибиотики, осторожная оценка потребности в жидкости, ранняя вазоактивная поддержка и коррекция органной дисфункции | Быстрое контролируемое восполнение внутрисосудистого объёма и устранение источника потери |
Таким образом, отмеченный ответ отражает ведущий патогенетический принцип: септическая гипотензия не является следствием изолированной гиповолемии. Инфузионная терапия применяется только после оценки признаков дефицита эффективного циркулирующего объёма и с обязательной повторной оценкой перфузии. При сохраняющейся гипотензии необходимы вазоактивные препараты, выбор которых определяется преобладающим компонентом — вазоплегией, снижением сократимости миокарда или их сочетанием. Цель лечения состоит не только в нормализации цифр артериального давления, но и в восстановлении тканевой перфузии и функции органов.