2) мегалобластная анемия (+)
3) эозинофилия
4) полицитемия
Дефицит витамина В12 нарушает синтез ДНК в быстро делящихся клетках костного мозга. Недостаток кобаламина приводит к функциональному дефициту тетрагидрофолата, замедлению образования тимидилата и нарушению созревания ядер эритроидных клеток. В результате развивается мегалобластический тип кроветворения: ядро созревает медленнее цитоплазмы, формируются крупные патологические предшественники эритроцитов, значительная часть которых разрушается непосредственно в костном мозге.
В клиническом анализе крови обычно выявляют макроцитарную анемию с повышением среднего объёма эритроцита (MCV), снижением количества эритроцитов и ретикулоцитов, а также увеличением показателя анизоцитоза RDW. В мазке периферической крови характерны макроовалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы. При выраженном дефиците возможно угнетение нескольких ростков кроветворения с развитием лейкопении и тромбоцитопении, поэтому тромбоцитоз и полицитемия не соответствуют типичной гематологической картине В12-дефицита.
У новорождённых и детей раннего возраста причиной недостатка кобаламина могут быть дефицит витамина у матери, исключительно грудное вскармливание при низком содержании В12 в молоке, синдромы мальабсорбции и редкие наследственные нарушения транспорта или метаболизма кобаламина. Помимо анемии, возможны вялость, плохая прибавка массы тела, мышечная гипотония, задержка психомоторного развития и неврологическая регрессия. Раннее распознавание особенно важно, поскольку длительные неврологические нарушения могут стать необратимыми.
| Диагностический признак | Дефицит витамина В12 | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Тип анемии | Макроцитарная, мегалобластная | Отличается от микроцитарной железодефицитной анемии |
| MCV | Обычно повышен | Нормальный показатель возможен при сочетанном дефиците железа |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Поддерживает диагноз мегалобластного кроветворения |
| Ретикулоциты | Снижены до начала лечения | Отражают неэффективный эритропоэз |
| Билирубин и ЛДГ | Непрямой билирубин и ЛДГ могут быть повышены | Связано с внутрикостномозговым разрушением аномальных клеток |
| Сывороточный витамин В12 | Снижен | Основной лабораторный показатель дефицита |
| Метилмалоновая кислота | Повышена | Помогает отличить дефицит В12 от дефицита фолатов |
Подтверждение диагноза включает определение концентрации витамина В12, а при сомнительных результатах — метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Повышение метилмалоновой кислоты является более специфичным для недостатка кобаламина, тогда как при дефиците фолатов она обычно остаётся нормальной. Лечение проводят препаратами витамина В12 с учётом причины дефицита и тяжести клинических проявлений. Гематологический ответ проявляется ретикулоцитарным кризом через несколько дней и последующим постепенным восстановлением показателей крови.