2) врачом-анестезиологом-реаниматологом
3) врачом-неонатологом (+)
4) фельдшером скорой медицинской помощи
Решение об отсроченном пережатии пуповины принимается совместно врачом — акушером-гинекологом и врачом-неонатологом, поскольку оно одновременно учитывает состояние матери и адаптацию новорождённого. Акушер-гинеколог оценивает кровотечение, тонус матки, преждевременную отслойку плаценты, необходимость срочного завершения родоразрешения и другие акушерские противопоказания. Неонатолог определяет, нуждается ли ребёнок в немедленной первичной реанимации, оценивая дыхание, частоту сердечных сокращений, мышечный тонус и общий уровень адаптации.
Физиологическая основа отсроченного пережатия — продолжение плацентарной трансфузии: в первые 30–60 секунд после рождения ребёнок получает дополнительный объём крови, что способствует повышению уровня гемоглобина и запасов железа. У недоношенных детей такая тактика также ассоциирована со снижением риска внутрижелудочкового кровоизлияния и некоторых осложнений незрелости. Если новорождённый самостоятельно дышит и не нуждается в немедленных реанимационных мероприятиях, пуповину обычно пережимают не ранее чем через 30–60 секунд, если состояние матери и ребёнка позволяет это сделать.
При апноэ, агональном дыхании, выраженной брадикардии или отсутствии эффективной адаптации приоритетом становится стабилизация дыхания и кровообращения. В ситуации, когда реанимацию невозможно полноценно проводить при интактной пуповине, её пережимают и перерезают для переноса ребёнка на реанимационное место; при наличии соответствующего оснащения может рассматриваться реанимация с не пережатой пуповиной. Поэтому именно неонатолог является необходимым участником коллегиального решения, тогда как участковый педиатр и фельдшер скорой помощи не отвечают за проведение первичной помощи новорождённому в родильном зале.
| Клиническая ситуация | Оценка состояния | Тактика в отношении пуповины | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Доношенный ребёнок, эффективное дыхание, хороший тонус | Стабильная кардиореспираторная адаптация, частота сердечных сокращений обычно более 100 в минуту | Отсроченное пережатие не менее 30–60 секунд | Обеспечивается дополнительная плацентарная трансфузия без задержки первичной помощи |
| Недоношенный ребёнок, самостоятельно дышит или быстро стабилизируется | Оцениваются дыхательные движения, мышечный тонус и частота сердечных сокращений | Предпочтительно отсроченное пережатие, часто не менее 60 секунд, при отсутствии противопоказаний | Снижается вероятность внутрижелудочкового кровоизлияния и необходимости гемотрансфузий |
| Апноэ, агональное дыхание или выраженная брадикардия | Неэффективная адаптация, требуется вентиляционная поддержка | Пережатие после краткой оценки; при невозможности реанимации с интактной пуповиной — немедленно | Приоритетом является начало эффективной вентиляции и восстановление сердечной деятельности |
| Преждевременная отслойка плаценты или подозрение на разрыв сосудов | Риск острой гипоксии плода и материнской кровопотери | Обычно требуется быстрое пережатие и неотложная акушерская помощь | Отсрочка может увеличить риск тяжёлой гипоксии ребёнка или кровотечения у матери |
| Массивное послеродовое кровотечение или гемодинамическая нестабильность матери | Оцениваются объём кровопотери, артериальное давление, пульс и тонус матки | Тактика определяется акушером-гинекологом с учётом срочности стабилизации матери | Безопасность матери является обязательным условием выбора времени пережатия |
| Ожидаемая необходимость реанимации и отсутствие оборудования для помощи у матери | Новорождённый не может быть одновременно согрет, оценён и эффективно вентилирован на месте рождения | Пуповину пережимают для немедленного переноса на реанимационный стол | Задержка начала вентиляции ухудшает прогноз при первичной дыхательной недостаточности |
| Стабильный ребёнок при отсутствии акушерских противопоказаний | Дыхание и сердцебиение сохранены, состояние матери удовлетворительное | Отсроченное пережатие сочетают с контактом кожа к коже и стандартным наблюдением | Тактика поддерживает физиологическую адаптацию и не препятствует контролю состояния пары мать—ребёнок |
Отсроченное пережатие пуповины не является автоматической процедурой и не должно выполняться в ущерб своевременной реанимации. Его выбор основан на балансе пользы плацентарной трансфузии и рисков для матери и ребёнка. Возможным последствием является более высокая вероятность гипербилирубинемии, поэтому новорождённому требуется стандартное наблюдение за желтухой и уровнем билирубина. Окончательная тактика фиксируется медицинской командой с учётом клинической ситуации непосредственно после рождения.