2) нарушением перфузии тканей, характеризующимся вовлечением в процесс нескольких органов и систем (+)
3) резким снижением сердечного выброса
4) бледностью кожных покровов и сниженным уровнем артериального давления
Шок представляет собой острое системное нарушение кровообращения, при котором доставка кислорода к тканям становится недостаточной для их метаболических потребностей. Ключевым патофизиологическим признаком является генерализованная тканевая гипоперфузия с последующей клеточной гипоксией, переходом на анаэробный метаболизм, накоплением лактата и развитием дисфункции органов. Поэтому правильным является вариант, указывающий на нарушение перфузии тканей с вовлечением нескольких органов и систем: именно системность процесса отличает шок от изолированной гипотензии или локального расстройства кровотока.
Снижение артериального давления не является обязательным ранним признаком шока, особенно у новорождённых. За счёт тахикардии и периферической вазоконстрикции организм некоторое время поддерживает давление, одновременно перераспределяя кровоток в пользу сердца и головного мозга; гипотензия часто появляется уже на стадии декомпенсации. Резкое уменьшение сердечного выброса также характерно не для всех вариантов шока: при дистрибутивном, в том числе септическом, шоке он в начале заболевания может быть нормальным или повышенным. Бледность кожи неспецифична и может наблюдаться при гипоксии, анемии, переохлаждении и других состояниях.
У новорождённого системную гипоперфузию оценивают комплексно: учитывают цвет и температуру конечностей, время капиллярного наполнения, качество пульса, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления в динамике, диурез, состояние сознания, газовый состав крови, кислотно-основное состояние и концентрацию лактата. Типичными признаками являются мраморность или похолодание кожи, слабый периферический пульс, удлинение времени капиллярного наполнения, олигурия, метаболический ацидоз и нарастающая органная дисфункция.
| Форма или стадия шока | Основной механизм | Преимущественные клинические признаки | Диагностический и лечебный акцент |
|---|---|---|---|
| Гиповолемический | Снижение внутрисосудистого объёма вследствие кровопотери, дегидратации или потери жидкости в третье пространство | Слабый пульс, холодные конечности, удлинённое капиллярное наполнение, узкое пульсовое давление, олигурия | Поиск кровопотери и обезвоживания; осторожное восполнение объёма, при кровотечении — коррекция анемии и гемостаза |
| Кардиогенный | Недостаточность сократительной функции миокарда или выраженное нарушение ритма | Низкая перфузия, тахикардия или брадикардия, гепатомегалия, признаки застоя в лёгких, метаболический ацидоз | Эхокардиография и оценка функции сердца; ограничение необоснованной инфузии, инотропная или вазоактивная поддержка |
| Дистрибутивный, чаще септический | Патологическая вазодилатация, капиллярная утечка и нарушение распределения кровотока | В начале возможны тёплые конечности и широкое пульсовое давление, позднее — холодная мраморная кожа, гипотензия и полиорганная дисфункция | Исследование на инфекцию, немедленное начало антибактериальной терапии при подозрении на сепсис, поддержка сосудистого тонуса |
| Обструктивный | Механическое препятствие притоку крови к сердцу или её выбросу | Внезапное ухудшение, выраженная гипоперфузия, асимметрия пульса или сатурации, дыхательная недостаточность при напряжённом пневмотораксе | Неотложное устранение причины: декомпрессия пневмоторакса, коррекция тампонады или критического порока кровообращения |
| Компенсированный | Сохранение артериального давления за счёт активации симпатоадреналовой системы и вазоконстрикции | Тахикардия, периферическая вазоконстрикция, замедленное капиллярное наполнение, снижение диуреза при относительно сохранном давлении | Требует раннего выявления и лечения причины; нормальное давление не исключает шок |
| Декомпенсированный | Истощение компенсаторных механизмов и прогрессирование тканевой гипоксии | Артериальная гипотензия, угнетение сознания, выраженная олигурия или анурия, тяжёлый ацидоз, нарастающая полиорганная недостаточность | Интенсивная терапия с одновременной коррекцией дыхания, перфузии, объёма циркулирующей крови и этиологического фактора |
У недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела интерпретация артериального давления требует учёта гестационного и постнатального возраста, поскольку абсолютные значения могут быть ниже общепринятых. Наиболее информативна оценка совокупности признаков перфузии и их динамики, а не одного показателя. Изолированная гипотензия без признаков тканевой гипоперфузии не всегда означает шок, но её сочетание с ацидозом, олигурией или ухудшением функции органов требует неотложного поиска причины. Раннее восстановление адекватной перфузии снижает риск необратимого повреждения мозга, почек, кишечника и других органов.