2) в первые 48 часов после пересадки
3) через несколько месяцев или лет после операции (+)
4) через месяц после операции
Хроническое отторжение трансплантата сердца развивается преимущественно через несколько месяцев или лет после операции, поэтому правильным является отмеченный вариант. Его основное клиническое проявление — коронарная аллографт-васкулопатия (CAV), представляющая собой прогрессирующее диффузное утолщение интимы и сужение просвета коронарных артерий трансплантата.
В основе процесса лежит длительное иммунное повреждение эндотелия с участием клеточных и гуморальных механизмов: активируются лимфоциты и макрофаги, стимулируются миграция и пролиферация гладкомышечных клеток, формируются фиброзные изменения сосудистой стенки. В отличие от обычного атеросклероза поражение часто имеет концентрический, диффузный характер и вовлекает дистальные ветви и микроциркуляторное русло. Факторами риска являются эпизоды острого отторжения, инфекция цитомегаловирусом, дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Из-за денервации пересаженного сердца ишемия нередко протекает без типичной стенокардии и выявляется по аритмиям, снижению толерантности к нагрузке, дисфункции левого желудочка или внезапной сердечной недостаточности. Для наблюдения применяют коронарографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическую когерентную томографию, а также стресс-эхокардиографию и другие методы функциональной оценки. Лечение включает оптимизацию иммуносупрессии, обязательную коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска и, при тяжелом необратимом поражении, рассмотрение вопроса о повторной трансплантации.
| Форма отторжения | Типичные сроки | Основной механизм | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гиперакутное | Минуты или часы после реперфузии | Предсуществующие антитела к антигенам донора, активация комплемента и тромбоз сосудов трансплантата | Немедленная тяжелая дисфункция graft; диагностика основана на клинике, патоморфологии и иммунологических исследованиях |
| Острое клеточное | Чаще первые недели и месяцы | Т-лимфоцитарная инфильтрация и повреждение миокарда | Снижение функции трансплантата, аритмии или бессимптомное течение; ключевой метод подтверждения — эндомиокардиальная биопсия |
| Острое гуморальное | Дни, недели или месяцы | Антитела к донорским антигенам, повреждение эндотелия и активация комплемента | Дисфункция трансплантата, положительные донор-специфические антитела, признаки антитело-опосредованного повреждения при биопсии |
| Хроническое | Через несколько месяцев или лет | Персистирующее иммунное повреждение сосудистой стенки, гиперплазия интимы и фиброз | Коронарная аллографт-васкулопатия, часто без стенокардии; выявляется при коронарографии, внутрисосудистой визуализации или стресс-тестировании |
| CAV 0 по классификации ISHLT | Любой срок наблюдения при отсутствии ангиографических изменений | Признаков коронарной аллографт-васкулопатии нет | Нормальная коронарография и отсутствие дисфункции трансплантата |
| CAV 1–3 по классификации ISHLT | Обычно при позднем наблюдении | От легкого до тяжелого диффузного поражения коронарного русла | Степень определяется ангиографической распространенностью и выраженностью стенозов, а также наличием дисфункции трансплантата |
Ранние послеоперационные сроки больше характерны для гиперакутного или острого отторжения, а не для хронической формы. Регулярный скрининг необходим даже при отсутствии жалоб, поскольку денервация сердца маскирует ишемическую боль. Статины применяются у большинства реципиентов независимо от исходного уровня холестерина, поскольку снижают риск прогрессирования CAV. Выраженная дисфункция трансплантата на фоне коронарной аллографт-васкулопатии является неблагоприятным прогностическим признаком.