2) оценка степени зрелости систем контррегуляции инсулина и попытка отмены специфической терапии (прогликем) (+)
3) исключение неклассических форм врожденной дисфункции коры надпочечников
4) коррекция дозы витамина D и попытка отмены терапии витамином D, если ребенок ее получает
При органическом гиперинсулинизме гипогликемия обусловлена неадекватной секрецией инсулина β-клетками поджелудочной железы. Поэтому в момент снижения концентрации глюкозы оценивают критический образец : уровень гликемии, инсулина и кетоновых тел, дополнительно могут определяться С-пептид, свободные жирные кислоты и β-гидроксибутират. Для гиперинсулинизма характерны несоответственно сохраняющийся инсулин или С-пептид, подавление липолиза и кетогенеза, вследствие чего кетоновые тела остаются низкими.
Динамическое исследование необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для оценки созревания контринсулярных механизмов у ребенка. По мере роста у части пациентов чувствительность к глюкозе и регуляция секреции инсулина нормализуются, что позволяет под контролем гликемии провести пробную отмену специфической терапии, прежде всего диазоксида (Прогликем). Диазоксид открывает АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток и подавляет выброс инсулина; отмена допустима только при устойчивой нормогликемии и отсутствии признаков гипогликемии.
Оценка функции щитовидной железы, исключение неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников и коррекция витамина D относятся к обследованию других эндокринных состояний и не являются основной целью анализа сочетания гликемии, инсулина и кетоновых тел при подтвержденном органическом гиперинсулинизме. Таким образом, правильный ответ связан с контролем восстановления контринсулярной регуляции и решением вопроса о возможности отмены диазоксида.
| Показатель или признак | Органический гиперинсулинизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гликемия | Снижение ниже возрастного и клинически значимого порога | Критический образец следует брать во время спонтанной или индуцированной гипогликемии |
| Инсулин | Определяется или не подавляется адекватно степени гипогликемии | Даже невысокая концентрация инсулина может быть патологической при низкой гликемии |
| С-пептид | Сохраняется при эндогенной секреции инсулина | Подтверждает продукцию инсулина β-клетками и помогает отличить ее от введения экзогенного инсулина |
| Кетоновые тела, особенно β-гидроксибутират | Снижены или отсутствуют | Инсулин блокирует липолиз и кетогенез; гипогликемия приобретает гипокетотический характер |
| Свободные жирные кислоты | Снижены вследствие подавления липолиза | Поддерживают наличие избыточного действия инсулина |
| Ответ на глюкагон | Нередко отмечается быстрый подъем гликемии за счет мобилизации печеночного гликогена | Свидетельствует о сохраненных запасах гликогена и помогает подтвердить гиперинсулиновый механизм |
| Динамика на терапии диазоксидом | Снижение частоты гипогликемий при сохранении нормогликемии | При стабильном состоянии проводится контролируемая оценка возможности уменьшения дозы и отмены препарата |
Низкие кетоновые тела при гипогликемии особенно важны, поскольку мозг лишается альтернативного энергетического субстрата и возрастает риск неврологических осложнений. При отсутствии адекватного ответа на диазоксид требуется уточнение генетической и морфологической формы гиперинсулинизма, а также решение вопроса о дальнейшем специализированном лечении. Любая попытка отмены терапии должна проводиться в условиях регулярного контроля глюкозы и готовности немедленно возобновить лечение.