2) коникотомии или крикотомии (+)
3) трахеотомии или трахеостомии
4) фенестрации трахеи
При внезапной асфиксии критическое значение имеет немедленное восстановление проходимости дыхательных путей и оксигенации. Если причиной является обструкция на уровне гортани или проксимальной части трахеи, а проведение эндотрахеальной трубки невозможно, выполняют коникотомию (крикотиреотомию) — экстренное вскрытие перстнещитовидной мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами. Созданный доступ располагается ниже голосовой щели и позволяет быстро подать кислород в трахею, минуя препятствие.
Основное показание — ситуация невозможно интубировать — невозможно оксигенировать (CICO, cannot intubate, cannot oxygenate). На неё указывают быстро нарастающий цианоз, отсутствие эффективного дыхания, выраженный стридор или немая обструкция, невозможность говорить и кашлять, падение сатурации и ухудшение сознания при неэффективности масочной вентиляции. Коникотомия выполняется быстрее и технически проще, чем трахеотомия, поэтому является методом спасения жизни при критической гипоксии.
Эндотрахеальная интубация остаётся предпочтительной, если её удаётся безопасно выполнить и провести трубку ниже уровня обструкции. Трахеотомия требует больше времени, расширенной диссекции тканей и обычно применяется после стабилизации пациента либо при необходимости длительного дыхательного доступа. Фенестрация трахеи не предназначена для немедленного устранения острой асфиксии.
| Ситуация или метод | Ключевые признаки | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| Обструкция верхних дыхательных путей | Стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, невозможность говорить или эффективно кашлять, быстрое нарастание цианоза | Немедленно устраняют видимое инородное тело, обеспечивают подачу кислорода и оценивают возможность вентиляции |
| Масочная вентиляция | Сохраняется движение грудной клетки и повышается сатурация | Используется как временная мера; не устраняет механическую обструкцию и не заменяет окончательный доступ к дыхательным путям |
| Эндотрахеальная интубация | Голосовая щель визуализируется, трубка может быть проведена в трахею | Предпочтительный способ обеспечения дыхательных путей, если проходимость гортани сохранена и попытка не задерживает восстановление оксигенации |
| Ситуация CICO | Неудачная интубация сочетается с неэффективной масочной вентиляцией или невозможностью поддержать сатурацию | Показан немедленный передний доступ к шее — коникотомия/крикотиреотомия |
| Коникотомия | Доступ через перстнещитовидную мембрану ниже уровня голосовых складок | Самый быстрый экстренный хирургический способ обойти обструкцию верхних дыхательных путей и восстановить поступление кислорода |
| Трахеотомия или трахеостомия | Стабильный пациент, необходимость длительной вентиляции или постоянного дыхательного доступа | Обычно выполняется планово или после первичного спасения; для немедленной декомпрессии при асфиксии менее пригодна из-за большей продолжительности |
| Контроль после создания доступа | Экскурсия грудной клетки, аускультация, рост SpO₂, появление выдыхаемого CO₂ | Проходимость и правильное положение канюли подтверждают клинически и по капнографии, после чего продолжают вентиляцию и лечение причины асфиксии |
Коникотомия является процедурой временного спасения, а не методом длительной респираторной поддержки. После стабилизации пациента оценивают необходимость замены доступа на трахеостому или проведения другого окончательного лечения. Одновременно продолжают коррекцию гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза. Задержка с выполнением переднего доступа при CICO быстро приводит к остановке кровообращения вследствие тяжёлой гипоксии.