2) введению стандартного иммуноглобулина
3) проведению фототерапии
4) проведению терапевтической гипотермии
В фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома у новорождённого происходит патологическая активация тканевого фактора, тромбина и системы свертывания с образованием микротромбов в микроциркуляторном русле. Процесс обычно запускается тяжёлым инфекционно-воспалительным заболеванием, асфиксией, шоком, гипоксией, повреждением тканей или другими критическими состояниями. Поэтому ключевым лечебным мероприятием является как можно более быстрое устранение причины ДВС-синдрома: лечение неонатального сепсиса, восстановление перфузии и оксигенации, коррекция ацидоза и гипотермии, хирургическая санация очага инфекции при необходимости.
На раннем этапе расход факторов свертывания и тромбоцитов ещё может быть компенсирован, а ведущим патогенетическим событием остаётся генерализованное тромбинообразование с нарушением органной микроциркуляции. Клинически это проявляется признаками тканевой гипоперфузии, ухудшением функции лёгких, почек или центральной нервной системы; лабораторные изменения могут быть умеренными и динамичными. Показатели коагулограммы необходимо оценивать повторно: определяют количество тромбоцитов, протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, D-димеров или продуктов деградации фибрина.
Стандартный иммуноглобулин не устраняет механизм ДВС-синдрома и не применяется рутинно только для коррекции гиперкоагуляции. Фототерапия предназначена для лечения неконъюгированной гипербилирубинемии, а терапевтическая гипотермия имеет ограниченные показания при гипоксически-ишемической энцефалопатии и не является методом лечения ДВС-синдрома. Компоненты крови назначают по клиническим показаниям — при кровотечении или выраженном дефиците факторов и тромбоцитов, подтверждённом лабораторно, — а не только на основании самого факта гиперкоагуляционной фазы.
| Критерий | Фаза гиперкоагуляции | Фаза потребления | Фаза гипокоагуляции | Практическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Патогенез | Массивная активация тканевого фактора, тромбина и эндотелия | Прогрессирующий расход тромбоцитов и факторов свертывания | Истощение гемостатического потенциала, присоединение вторичного фибринолиза | ДВС-синдром является динамическим процессом, поэтому тактика меняется по фазе |
| Микроциркуляция | Формирование множественных микротромбов и тканевая гипоперфузия | Сочетание микротромбозов с нарастающим нарушением перфузии | Преобладают ишемия, кровоточивость и органная дисфункция | Оценивают диурез, газовый состав крови, лактат и функцию органов |
| Тромбоциты и фибриноген | Могут оставаться нормальными или снижаться незначительно | Постепенно уменьшаются вследствие потребления | Часто выраженная тромбоцитопения и гипофибриногенемия | Однократный нормальный результат не исключает ранний ДВС-синдром |
| Коагулограмма | Изменения могут быть минимальными; возможны признаки активации свертывания | Удлиняются ПВ и АЧТВ, повышаются D-димеры | Выраженное удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, признаки фибринолиза | Диагноз устанавливают по совокупности клинических и серийных лабораторных данных |
| Клиническая картина | Признаки основного критического состояния, ухудшение перфузии органов | Появление петехий, кровоточивости из мест инвазивных процедур возможно уже на этом этапе | Генерализованные кровотечения, геморрагический синдром, полиорганная недостаточность | Тяжесть состояния определяется не только кровотечением, но и микротромбозами |
| Основной принцип лечения | Немедленное лечение причины и поддержка жизненно важных функций | Коррекция нарушений гемостаза по показаниям и продолжение этиотропной терапии | Компонентная гемотерапия при кровотечении или значимом дефиците факторов | Профилактическое переливание препаратов крови без показаний не рекомендуется |
Эффективность лечения оценивают по стабилизации гемодинамики, восстановлению органной перфузии и нормализации показателей гемостаза в динамике. Антибактериальная терапия при подозрении на сепсис должна начинаться незамедлительно после взятия необходимых посевов, не задерживая лечение. Любые вмешательства, влияющие на свертывание, у новорождённого требуют учёта гестационного возраста, клинического кровотечения и результатов повторной коагулограммы. Раннее воздействие на причинное заболевание способно остановить прогрессирование ДВС-синдрома до развития тяжёлой коагулопатии потребления.