2) снижение адсорбции натрия по причине дефекта Na/H+ переносчика (+)
3) повышение секреции жидкости, солей и жиров в полость кишки в связи с большой концентрацией желчных солей
4) нарушение всасывания хлора в просвете кишечника вследствие генетического дефекта активного транспорта хлора/бикарбоната
Врожденная натриевая диарея обусловлена нарушением апикального транспорта натрия в энтероцитах, наиболее часто связанным с дефектом Na+/H+-обменника NHE3, кодируемого геном SLC9A3. В норме этот переносчик обеспечивает поступление натрия из просвета кишечника в клетку в обмен на ионы водорода и участвует в сопряженном всасывании NaCl. При его недостаточности снижается реабсорбция натрия, вода осмотически удерживается в просвете кишечника, формируется обильный водянистый стул, а при тяжелом течении развиваются дегидратация, гипонатриемия и метаболический ацидоз.
Типично начало заболевания приходится на первые дни или недели жизни; диарея сохраняется при голодании, что указывает на секреторный механизм, и приводит к недостаточной прибавке массы тела. Диагностически значимы высокая концентрация натрия в кале, обычно более 70 ммоль/л, и низкая фекальная осмотическая разница, рассчитываемая как 290 − 2 × (Na+ + K+) кала; при секреторной диарее она обычно составляет менее 50 мОсм/кг. Генетическое исследование, включая анализ SLC9A3, помогает подтвердить диагноз. Дефект APOB или микросомального белка переноса триглицеридов вызывает абеталипопротеинемию с жировой мальабсорбцией, а нарушение транспорта хлора/бикарбоната при SLC26A3 — врожденную хлоридную диарею, поэтому эти механизмы не соответствуют натриевому типу.
| Состояние | Основной механизм | Характеристика стула | Кислотно-основные нарушения | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Врожденная натриевая диарея | Дефект апикального Na+/H+-обменника NHE3, чаще при вариантах SLC9A3 | Водянистый стул, натрий обычно более 70 ммоль/л, низкая осмотическая разница | Метаболический ацидоз, признаки выраженной дегидратации | Начало с рождения, сохранение диареи при голодании, подтверждение генетическим тестированием |
| Врожденная хлоридная диарея | Дефект обменника Cl−/HCO3− DRA, ген SLC26A3 | Высокая концентрация хлора в кале, обычно более 90 ммоль/л | Гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз | Многоводие, вздутие живота, диарея с первых дней жизни |
| Глюкозо-галактозная мальабсорбция | Дефект натрий-глюкозного котранспортера SGLT1, ген SLC5A1 | Оsmотическая диарея, кислая реакция стула, высокая осмотическая разница | Ацидоз возможен при тяжелой дегидратации | Уменьшение симптомов при исключении глюкозы и галактозы из питания |
| Микроворсинчатая включительная болезнь | Нарушение формирования апикальной мембраны энтероцитов, часто при дефектах MYO5B | Профузная секреторная водянистая диарея, низкая осмотическая разница | Метаболический ацидоз и тяжелые электролитные потери | Раннее начало, необходимость длительной парентеральной нутритивной поддержки, биопсия и генетика |
| Абеталипопротеинемия | Нарушение синтеза APOB или микросомального белка переноса триглицеридов | Жирный объемный стул, стеаторея, а не преимущественно натриевая водянистая диарея | Специфических электролитных нарушений может не быть | Низкие липиды крови, дефицит витаминов A, D, E, K, акантоцитоз |
| Диарея вследствие избытка желчных кислот | Поступление неконъюгированных желчных кислот в толстую кишку при нарушении их реабсорбции в подвздошной кишке | Водянистый стул, но механизм не связан с первичным дефектом NHE3 | Обычно без характерного системного ацидоза, если потери умеренные | Связь с поражением или резекцией подвздошной кишки, специфические тесты на обмен желчных кислот |
Лечение основано на быстром восполнении потерь воды и натрия, коррекции ацидоза и последующем обеспечении адекватной нутритивной поддержки. Используют растворы для пероральной или парентеральной регидратации с контролируемым содержанием натрия, а при необходимости добавляют бикарбонат или цитрат. Требуется регулярный контроль массы тела, диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния и функции почек. При подтвержденном наследственном заболевании показаны генетическое консультирование семьи и наблюдение в специализированном центре.