2) 12 (+)
3) 24
4) 6
Правильный ответ — 12 месяцев. Для большинства пациентов после острого коронарного синдрома как с подъёмом сегмента ST, так и без него стандартной стратегией является двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ): ацетилсалициловая кислота в сочетании с ингибитором P2Y12-рецепторов — тикагрелором, прасугрелом или клопидогрелом. Такой срок применяется независимо от того, выполнялось ли чрескожное коронарное вмешательство или лечение проводилось консервативно, если риск кровотечений не является высоким.
Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах и уменьшает образование тромбоксана A₂, а блокаторы P2Y12 препятствуют АДФ-зависимой активации и агрегации тромбоцитов. Одновременное воздействие на два различных звена тромбоцитарного гемостаза снижает риск повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента и других ишемических осложнений в период наиболее высокой тромбогенности после ОКС.
Двенадцатимесячная ДАТТ является базовым подходом, но не абсолютно неизменным правилом: продолжительность лечения корректируют с учётом риска кровотечения, рецидива ишемии, возраста, сопутствующих заболеваний и необходимости пероральной антикоагуляции. После завершения стандартного периода обычно переходят на антитромбоцитарную монотерапию; у отдельных пациентов с высоким ишемическим и низким геморрагическим риском ДАТТ может быть продлена.
| Клиническая ситуация | Обычно применяемая стратегия | Обоснование и особенности |
|---|---|---|
| ОКС с подъёмом или без подъёма ST, стандартный риск кровотечения | ДАТТ в течение 12 месяцев | Базовая рекомендация для профилактики повторных ишемических событий. |
| ОКС после имплантации коронарного стента | Ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12 в течение 12 месяцев | Снижается риск тромбоза стента и повторного инфаркта; тип стента сам по себе обычно не сокращает стандартный срок после ОКС. |
| ОКС без выполнения чрескожного коронарного вмешательства | Также преимущественно 12 месяцев ДАТТ | Тромботический риск сохраняется и при медикаментозной тактике, поэтому отсутствие стента не является основанием автоматически отменять второй антитромбоцитарный препарат. |
| Высокий риск кровотечений или клинически значимое кровотечение | Сокращённая ДАТТ с последующей монотерапией | Срок устанавливают индивидуально; возможно сокращение примерно до 6 месяцев, а при очень высоком риске — ещё более ранний переход на один препарат. |
| Высокий ишемический риск при низком риске кровотечений после 12 месяцев | Рассмотрение продлённой антитромбоцитарной терапии | Продление свыше 12 месяцев допустимо у отдельных пациентов с повторными инфарктами, распространённым атеросклерозом или другими признаками высокого риска. |
| Одновременная необходимость пероральной антикоагуляции, например при фибрилляции предсердий | Краткий период тройной терапии, затем антикоагулянт + один антитромбоцитарный препарат | Длительное сочетание антикоагулянта с двумя антиагрегантами резко повышает риск кровотечения; обычно предпочтителен клопидогрел как компонент комбинированной схемы. |
Перед назначением и при последующих визитах необходимо сопоставлять ишемический и геморрагический риск, используя клиническую оценку и при необходимости шкалы ARC-HBR или PRECISE-DAPT. Самовольная отмена ингибитора P2Y12 в первые месяцы после ОКС особенно опасна из-за риска тромбоза стента и рецидива инфаркта. Выбор конкретного препарата и длительности ДАТТ должен учитывать функцию почек и печени, перенесённые кровотечения, взаимодействия лекарств и приверженность пациента лечению.