2) переход на частичное парентеральное питание
3) назначение питания на основе аминокислот (+)
4) полное парентеральное питание
При сохранении клинических проявлений аллергии к белкам коровьего молока на фоне адекватного применения смеси с глубоким гидролизом белка показан переход на смесь на основе аминокислот. В таких смесях белковый компонент представлен свободными аминокислотами, а не пептидами, поэтому отсутствуют фрагменты белка, способные связывать специфические IgE или поддерживать не-IgE-опосредованное воспаление. Это особенно важно при тяжелом течении пищевой аллергии, выраженных кожных и желудочно-кишечных симптомах, задержке прибавки массы тела, энтеропатии с потерей белка, а также при сочетании аллергии с несколькими пищевыми белками.
Перед сменой питания необходимо убедиться в правильности приготовления смеси, достаточной длительности элиминационной пробы и отсутствии случайного поступления белка коровьего молока. Сохранение симптомов после 2–4 недель полноценной элиминации рассматривается как возможная непереносимость даже высокогидролизованной смеси; диагноз подтверждается совокупностью клинических данных и улучшением состояния при исключении аллергена, а при необходимости — контролируемой пищевой провокацией. Частично гидролизованные смеси не предназначены для лечения подтвержденной аллергии, а системные глюкокортикостероиды не устраняют причинный пищевой аллерген. Парентеральное питание требуется только при невозможности безопасного энтерального питания или тяжелой кишечной недостаточности.
| Вид питания | Белковый компонент | Основное применение | Ограничения при аллергии к белкам коровьего молока |
|---|---|---|---|
| Стандартная адаптированная смесь | Неповрежденный белок коровьего молока | Питание детей без подтвержденной аллергии | Может вызывать или поддерживать аллергические реакции |
| Частично гидролизованная смесь | Пептиды относительно крупного размера | Профилактические стратегии у отдельных детей группы риска | Не является лечебной смесью при диагностированной аллергии |
| Смесь с глубоким гидролизом | Преимущественно короткие пептиды и аминокислоты | Первая лечебная ступень при большинстве случаев аллергии к белкам коровьего молока | У части детей сохраняется реакция на остаточные пептиды |
| Аминокислотная смесь | Свободные аминокислоты, без белковых пептидов | Тяжелая аллергия или отсутствие эффекта от глубокого гидролизата | Более высокая стоимость и специфические вкусовые свойства, но полноценна для энтерального питания |
| Частичное парентеральное питание | Нутриенты вводятся внутривенно в дополнение к энтеральному питанию | Недостаточность энтерального питания при тяжелом состоянии | Не является стандартной заменой лечебной смеси при сохраняющейся аллергии |
| Полное парентеральное питание | Все нутриенты вводятся внутривенно | Невозможность или противопоказанность энтерального питания | Необходимо ограничивать из-за риска инфекционных и метаболических осложнений |
Аминокислотная смесь сохраняет возможность полноценного энтерального питания и одновременно устраняет антигенную стимуляцию со стороны белка коровьего молока. Ее назначение не должно заменять оценку других причин симптомов: инфекции, гастроэзофагеального рефлюкса, лактазной недостаточности, целиакии или функциональных нарушений. При анафилаксии, выраженной гипоальбуминемии, обезвоживании или задержке физического развития требуется неотложная оценка состояния и наблюдение специалиста. После стабилизации вопрос о продолжительности элиминации и последующей провокационной пробе решается индивидуально.