2) начало масочной вентиляции до пересечения пуповины
3) отключение подогрева реанимационного стола
4) исключение введения миорелаксантов средней продолжительности действия
При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости смещаются в грудную клетку и сдавливают развивающееся легкое. Это приводит к легочной гипоплазии, уменьшению сосудистого русла и риску тяжелой персистирующей легочной гипертензии новорождённого. Поэтому основная задача в родильном зале — не форсированно расправить легкие, а обеспечить контролируемую оксигенацию и вентиляцию, не увеличивая внутри грудной клетки давление.
Раннюю эндотрахеальную интубацию с последующей щадящей искусственной вентиляцией начинают сразу после рождения, поскольку масочная вентиляция у ребенка с подозреваемой диафрагмальной грыжей может нагнетать воздух в желудок и кишечник. Раздувание пролабировавших органов усиливает компрессию легкого, ухудшает венозный возврат и повышает риск баро- и волюмотравмы. Одновременно устанавливают орогастральный или назогастральный зонд для постоянной декомпрессии желудка и кишечника, а вентиляцию проводят с минимально достаточными давлениями, контролируя прежде всего предуктальную сатурацию и показатели газового состава крови.
Поддержание нормотермии также обязательно: гипотермия усиливает метаболический ацидоз, легочную вазоконстрикцию и нарушения гемодинамики, поэтому отключение подогрева реанимационного стола ошибочно. Введение миорелаксантов не является самостоятельным универсальным запретом или основным принципом первичной помощи: их применение после обеспечения дыхательных путей определяется клинической ситуацией, синхронизацией с аппаратом и необходимостью седации.
| Компонент помощи | Тактика при врожденной диафрагмальной грыже | Медицинское обоснование |
|---|---|---|
| Обеспечение дыхательных путей | Ранняя эндотрахеальная интубация | Позволяет проводить контролируемую вентиляцию и избежать поступления воздуха в желудок и кишечник |
| Масочная вентиляция | Не применяется рутинно; допускается только как кратковременная вынужденная мера при невозможности немедленной интубации | Инсуффляция органов брюшной полости усиливает компрессию гипоплазированного легкого |
| Искусственная вентиляция легких | Щадящая вентиляция с минимально эффективными давлениями и ограничением пикового давления | Снижает риск баротравмы, пневмоторакса и усугубления легочной гипоплазии |
| Декомпрессия желудка | Орогастральный или назогастральный зонд, обычно с постоянной аспирацией | Удаляет воздух и содержимое из желудка, уменьшая внутригрудную компрессию |
| Оксигенация и мониторинг | Контроль предуктальной сатурации, частоты сердечных сокращений, артериального давления и газов крови | Позволяет оценивать оксигенацию, вентиляцию и выраженность легочной гипертензии |
| Терморегуляция | Сохранение тепловой цепочки и поддержание нормотермии | Предотвращает гипотермический ацидоз, усиление вазоконстрикции и гемодинамическую нестабильность |
| Седация и миорелаксация | Индивидуальное применение после стабилизации дыхательных путей и по показаниям | Не относится к первичному ключевому мероприятию и не заменяет раннюю интубацию и декомпрессию желудка |
После первичной стабилизации ребенок переводится в отделение реанимации новорождённых для коррекции гипоксемии, ацидоза и легочной гипертензии. Хирургическое закрытие дефекта выполняют не немедленно, а после достижения приемлемой кардиореспираторной стабильности. При тяжелой гипоксемии и рефрактерной легочной гипертензии может потребоваться высокочастотная вентиляция, ингаляционный оксид азота или экстракорпоральная мембранная оксигенация по показаниям.