2) выраженное снижение сократительной способности миокарда (+)
3) тахипноэ
4) генерализованный цианоз
Выраженное снижение сократительной способности миокарда является ведущим признаком кардиогенного шока, поскольку его основа — острая недостаточность насосной функции сердца. Уменьшение сократимости приводит к снижению сердечного выброса, системной гипоперфузии и нарушению доставки кислорода тканям, несмотря на достаточное содержание кислорода в крови. Клинически это проявляется слабым наполнением пульса, холодными конечностями, удлинением времени капиллярного наполнения, олигурией, метаболическим ацидозом и повышением концентрации лактата.
Ключевое подтверждение получают при эхокардиографии: выявляют гипокинезию миокарда, снижение фракции выброса или фракции укорочения, уменьшение ударного объёма; возможно расширение полостей сердца и признаки повышения давления наполнения. Артериальная гипотензия у новорождённых может отсутствовать на ранней стадии и является поздним признаком декомпенсации, поэтому оценка только уровня артериального давления недостаточна. Тахипноэ и генерализованный цианоз неспецифичны, а резкая гипоксемия, не устраняемая кислородом, прежде всего требует исключения критического врождённого порока сердца, лёгочной гипертензии или тяжёлого заболевания лёгких.
Таким образом, определяющим является не сам факт дыхательных или окрашивающих нарушений, а доказательство недостаточности миокардиальной функции с низким сердечным выбросом. У новорождённых кардиогенный шок может развиваться при асфиксии, миокардите, нарушениях ритма, кардиомиопатиях и критических врождённых пороках сердца. Ранняя эхокардиографическая оценка позволяет отличить его от гиповолемического, дистрибутивного и обструктивного шока и выбрать безопасную гемодинамическую поддержку.
| Вариант шока | Основной механизм | Типичные клинические признаки | Эхокардиографические и лабораторные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Кардиогенный | Снижение сократимости или выраженная дисфункция сердца | Слабый пульс, холодные конечности, олигурия, признаки застоя в лёгких, нарастающий ацидоз | Гипокинезия миокарда, сниженные фракция выброса и сердечный выброс, повышенный лактат |
| Гиповолемический | Уменьшение внутрисосудистого объёма | Запавший большой родничок, сухие слизистые, резко сниженное наполнение сосудов, отсутствие признаков лёгочного застоя | Гиповолемия камер сердца, обычно сохранная или компенсаторно повышенная сократимость; возможен ответ на осторожное восполнение объёма |
| Дистрибутивный, чаще септический | Системная вазодилатация и патологическое распределение кровотока | Нарушение терморегуляции, мраморность кожи, признаки инфекции; в начале конечности могут быть тёплыми | Изменённое системное сосудистое сопротивление, вариабельная функция миокарда, воспалительные маркеры и гиперлактатемия |
| Обструктивный | Механическое препятствие притоку или выбросу крови | Внезапное ухудшение, выраженная гипоперфузия, возможны асимметрия пульса и цианоз | Признаки критического порока сердца, тампонады, тяжёлой лёгочной гипертензии или нарушения проходимости артериального протока |
| Тяжёлая дыхательная недостаточность | Первичное нарушение вентиляции или газообмена | Выраженное тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, гипоксемия | Изменения на рентгенограмме или ультразвуковом исследовании лёгких; сократимость миокарда первоначально может быть сохранена |
| Критический цианотический порок сердца | Смешение крови или ограничение лёгочного либо системного кровотока | Цианоз, часто слабый ответ на ингаляционный кислород, признаки сердечной недостаточности | Эхокардиография выявляет анатомический дефект; может требоваться инфузия простагландина E1 для поддержания открытого артериального протока |
Лечение кардиогенного шока направлено на устранение причины и восстановление адекватного сердечного выброса при постоянном мониторинге перфузии, диуреза, лактата и газов крови. Инфузионная нагрузка проводится крайне осторожно, поскольку избыток жидкости способен усилить отёк лёгких и сердечную недостаточность; при необходимости применяют инотропную поддержку. При подозрении на критический врождённый порок сердца показано срочное эхокардиографическое исследование и решение вопроса о терапии простагландином E1.