2) -эпидемиолог
3) -акушер-гинеколог
4) -инфекционист (+)
Срок начала антиретровирусной терапии определяет врач-инфекционист территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом, поскольку именно этот специалист подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции, оценивает вирусную нагрузку, число CD4+-лимфоцитов, клиническую стадию, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия. На основании совокупности этих данных он выбирает момент начала лечения и схему препаратов, организует диспансерное наблюдение и контроль эффективности терапии.
Современный принцип ведения пациентов с подтверждённой ВИЧ-инфекцией — назначение антиретровирусной терапии всем пациентам как можно раньше, независимо от выраженности симптомов и уровня CD4+-лимфоцитов. Раннее подавление вирусной репликации снижает риск прогрессирования иммунодефицита, оппортунистических инфекций и передачи ВИЧ. При этом начало лечения требует подтверждения диагноза и учета клинической ситуации: при некоторых активных инфекциях, особенно поражении центральной нервной системы, сроки согласуют с лечением основного заболевания.
В акушерстве и неонатологии инфекционист взаимодействует с акушером-гинекологом, неонатологом и педиатром. Эти специалисты участвуют в оценке состояния беременной и ребёнка, выборе тактики родоразрешения и проведении профилактики вертикальной передачи ВИЧ, однако решение о начале системной терапии у пациента с ВИЧ-инфекцией относится к компетенции врача-инфекциониста. У новорождённого, имеющего только факт перинатального контакта, назначается постконтактная антиретровирусная профилактика; это не тождественно лечению подтверждённой ВИЧ-инфекции.
| Клиническая ситуация | Подход к срокам начала | Основные ориентиры |
|---|---|---|
| Подтверждённая ВИЧ-инфекция без выраженных симптомов | Терапию начинают как можно раньше после подтверждения диагноза | Вирусная нагрузка, CD4+-лимфоциты, готовность к длительному лечению |
| Острая ВИЧ-инфекция | Раннее начало обычно предпочтительно после лабораторного подтверждения | Высокая вирусная нагрузка, активная репликация вируса, высокий риск передачи инфекции |
| Выраженная иммуносупрессия | Начало терапии имеет приоритет и не должно откладываться без обоснованной причины | Низкое количество CD4+-лимфоцитов, клинические проявления вторичных инфекций |
| Оппортунистическая инфекция | Срок определяется совместно с лечением инфекции; при отдельных поражениях ЦНС необходима осторожность | Риск синдрома восстановления иммунитета, лекарственные взаимодействия, тяжесть инфекции |
| Беременность | Терапию стремятся начать или продолжить без промедления | Снижение вирусной нагрузки у матери и риска вертикальной передачи ВИЧ, безопасность схемы для плода |
| Новорождённый, контактировавший с ВИЧ, но без подтверждённой инфекции | Немедленно назначают профилактическую АРВ-схему по степени риска передачи | Вирусная нагрузка матери, наличие терапии во время беременности, сроки начала профилактики |
| Подтверждённая ВИЧ-инфекция у ребёнка | Лечение начинают в ранние сроки по возрастной и весовой схеме | Результаты вирусологических тестов, масса тела, токсичность и дозирование препаратов |
Таким образом, инфекционист принимает решение не по одному показателю, а с учётом клинической стадии, лабораторных данных и риска передачи вируса. Уровень CD4+-лимфоцитов используется для оценки срочности и прогноза, но сам по себе не является основанием откладывать лечение. В неонатальной практике особенно важно различать профилактику у ребёнка, подвергшегося перинатальному контакту, и терапию при доказанной ВИЧ-инфекции.