2) гестационного возраста ребенка
3) половой принадлежности ребенка
4) массы тела при рождении ребенка
Эмпирический выбор антибактериальной терапии у новорождённого определяется прежде всего эпидемиологическим контекстом инфекции: временем её манифестации, вертикальным или госпитальным путём передачи, наличием материнских факторов риска, инвазивных устройств, предшествующей антибиотикотерапии и локальной устойчивостью микроорганизмов. При раннем сепсисе, связанном с интранатальным инфицированием, наиболее вероятны Streptococcus agalactiae, энтеробактерии и реже Listeria monocytogenes; при позднем госпитальном сепсисе возрастает роль коагулазонегативных стафилококков, Staphylococcus aureus, грамотрицательных бактерий и полирезистентной флоры.
До уточнения возбудителя обычно применяют комбинацию препаратов, перекрывающую предполагаемый спектр патогенов с учётом очага и условий инфицирования. Для раннего сепсиса типичным направлением является сочетание ампициллина с аминогликозидом; при подозрении на менингит схема корректируется в пользу препаратов с адекватным проникновением в спинномозговую жидкость. При позднем или внутрибольничном процессе необходима оценка риска метициллинорезистентных стафилококков, грамотрицательной и расширенно-резистентной флоры, поэтому выбор часто опирается на локальную антибиотикограмму отделения.
Гестационный возраст и масса тела существенно влияют на дозу, интервалы введения, объём распределения и риск токсичности, но не являются главным критерием определения предполагаемого спектра возбудителей. Пол ребёнка не определяет вероятную этиологию неонатального сепсиса и чувствительность микроорганизмов. Кровь для посева необходимо взять до первой дозы антибиотика, если это не задерживает лечение; последующая коррекция проводится по результатам посевов, клинической динамике и данным о чувствительности.
| Условия возникновения инфекции | Вероятные возбудители | Принцип начальной терапии | Клиническое обоснование |
|---|---|---|---|
| Ранний неонатальный сепсис, вертикальная передача, хориоамнионит, длительный безводный период | Streptococcus agalactiae, E. coli, другие энтеробактерии, реже Listeria | Ампициллин в сочетании с гентамицином или другим аминогликозидом по протоколу | Необходимо одновременное покрытие стрептококков, энтерококков и основных грамотрицательных возбудителей |
| Ранний сепсис с подозрением на менингит | Те же возбудители; возможна бактериемия с поражением ЦНС | Схема с препаратами, обеспечивающими достаточную концентрацию в спинномозговой жидкости, например ампициллин плюс цефотаксим по локальному протоколу | Выбор определяется не только вероятным микробом, но и фармакокинетикой в тканях центральной нервной системы |
| Поздний внутрибольничный сепсис без выраженного риска полирезистентности | Коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, энтеробактерии | Антистафилококковый β-лактам в сочетании с препаратом против грамотрицательной флоры | Спектр меняется из-за контакта с госпитальной средой и наличия медицинских устройств |
| Центральный венозный катетер, признаки катетер-ассоциированной инфекции, высокий риск MRSA | Коагулазонегативные стафилококки, MRSA, реже грамотрицательные бактерии | Ванкомицин при обоснованном риске резистентных грамположительных кокков плюс покрытие грамотрицательной флоры | Терапия должна учитывать колонизацию катетера и распространённость резистентных стафилококков в отделении |
| Предшествующие антибиотики, длительная госпитализация, известная колонизация ESBL-продуцирующими бактериями | Грамотрицательные бактерии с расширенной лекарственной устойчивостью | Препарат, активный против предполагаемой резистентной флоры, по локальной антибиотикограмме; при обоснованном риске ESBL возможен карбапенем | Предыдущая экспозиция антибиотиков изменяет вероятность резистентного возбудителя и требует расширения эмпирического покрытия |
| Сепсис на фоне некротизирующего энтероколита или внутрибрюшного очага | Энтеробактерии, энтерококки, анаэробы | Комбинация с активностью против грамотрицательных бактерий и анаэробов, определяемая клиническим протоколом | Источник инфекции влияет на спектр микробов и необходимость дополнительного анаэробного покрытия |
| Получены результаты посева и антибиотикограммы | Конкретный идентифицированный микроорганизм | Деэскалация до наиболее узкого эффективного препарата либо отмена антибиотиков при исключении бактериальной инфекции | Микробиологическая верификация позволяет снизить токсичность, селекцию устойчивости и неоправданную длительность лечения |
Таким образом, условия возникновения инфекции служат ориентиром для прогноза возбудителя и его лекарственной устойчивости. Решение должно регулярно пересматриваться после оценки посевов, клинического ответа и функции почек. Дозирование обязательно адаптируют к гестационному и постнатальному возрасту, массе тела и клиренсу креатинина. Одновременно с антибиотикотерапией проводят поиск и санацию очага инфекции, включая оценку необходимости удаления инфицированного катетера.