2) антиконвульсанты
3) нейролептики
4) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (+)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут рассматриваться как альтернатива снотворным в ситуации, когда инсомния связана с депрессивным или тревожным расстройством. Блокада транспортера серотонина повышает концентрацию нейромедиатора в синаптической щели и постепенно уменьшает аффективные симптомы, поддерживающие нарушения сна. Такой подход является этиопатогенетическим: лечится не только трудность засыпания, но и основное психическое расстройство.
При этом СИОЗС не обладают прямым снотворным действием и не являются препаратами выбора при изолированной хронической инсомнии. В начале лечения они могут вызывать активацию, усиление тревоги и ухудшение засыпания, поэтому обычно назначаются утром; улучшение сна чаще возникает по мере редукции депрессии или тревоги. Согласно современному принципу лечения хронической инсомнии, первой линией является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, а медикаментозная терапия выбирается с учетом коморбидных заболеваний и профиля безопасности.
| Подход или группа | Основная роль | Механизм или особенности | Ограничения при инсомнии |
|---|---|---|---|
| Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии | Метод первой линии при хронической инсомнии | Коррекция дисфункциональных убеждений, стимульный контроль, ограничение времени в постели, нормализация режима сна | Требует участия пациента и доступности специализированной программы |
| СИОЗС | Инсомния при депрессии или тревожном расстройстве | Ингибирование обратного захвата серотонина с постепенным уменьшением аффективных симптомов | Возможны начальная активация, тошнота, сексуальная дисфункция и усиление нарушений сна |
| Седативные антидепрессанты | Инсомния при депрессии с выраженным нарушением сна | Модуляция серотонинергической и гистаминергической передачи; примеры — миртазапин, тразодон | Сонливость, увеличение массы тела, ортостатические реакции; доказательность зависит от препарата |
| Трициклические антидепрессанты | Ограниченное применение при отдельных коморбидных состояниях | Блокада обратного захвата серотонина и норадреналина, выраженные антихолинергические и антигистаминные эффекты | Сухость во рту, запоры, когнитивные нарушения, кардиотоксичность; не предпочтительны у пожилых |
| Нейролептики | Не рутинное лечение первичной инсомнии | Седативный эффект связан преимущественно с блокадой H1-гистаминовых и α1-адренергических рецепторов | Метаболические, экстрапирамидные и сердечно-сосудистые нежелательные явления |
| Антиконвульсанты | Только при наличии соответствующих показаний, например эпилепсии или нейропатической боли | Снижение нейрональной возбудимости различными механизмами | Сонливость, головокружение, когнитивное замедление; не являются стандартной заменой снотворным |
| Снотворные препараты | Кратковременное симптоматическое лечение | Воздействие на ГАМК-рецепторы или другие системы, участвующие в регуляции сна | Риск толерантности, зависимости, падений и дневной седации; необходима оценка длительности терапии |
Диагноз хронической инсомнии обычно предполагает нарушения засыпания, поддержания сна или раннее пробуждение не менее трех раз в неделю на протяжении не менее трех месяцев с дневными последствиями. Выбор СИОЗС оправдан прежде всего при подтвержденной депрессии или тревожном расстройстве, а не только при жалобе на плохой сон. При отсутствии коморбидной психической патологии предпочтение следует отдавать когнитивно-поведенческой терапии и коррекции гигиены сна. Назначение нейролептиков или антиконвульсантов исключительно с целью улучшения сна требует особого обоснования.