2) перивальвулярную полость с некрозом и гнойным содержимым, не связанную с просветом сердечно-сосудистой системы (+)
3) мешковидное выбухание ткани клапана
4) сообщение между двумя соседними полостями через перфорацию
Абсцесс при инфекционном эндокардите представляет собой очаг распространения инфекции из области клапана в фиброзное кольцо и прилежащий миокард с формированием перивальвулярной полости, заполненной гноем и некротическими тканями. Принципиально важным признаком является отсутствие исходного сообщения этой полости с просветом сердца или сосуда. Поэтому именно сочетание перивальвулярной локализации, тканевого некроза и гнойного содержимого соответствует определению абсцесса.
Формирование абсцесса отражает деструктивное течение эндокардита и может сопровождаться разрушением клапанного кольца, нарушением функции протеза, развитием атриовентрикулярной блокады или сердечной недостаточности. Особенно характерны новые нарушения проводимости при поражении аортального корня и межжелудочковой перегородки. Основным методом выявления служит эхокардиография: чреспищеводное исследование обычно информативнее при подозрении на перивальвулярные осложнения, тогда как у детей трансторакальная эхокардиография часто позволяет получить качественное изображение.
При визуализации абсцесс выглядит как эхонегативная или неоднородная полость в области клапанного кольца, иногда с утолщенными стенками и внутренним детритом, без кровотока при цветовом допплеровском картировании. При появлении сообщения с просветом сердца или сосуда формируется уже другое осложнение — псевдоаневризма либо внутрисердечная фистула. Такие различия имеют не только диагностическое, но и хирургическое значение.
| Осложнение | Морфологическая характеристика | Сообщение с просветом | Типичные эхокардиографические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Перивальвулярный абсцесс | Полость с некрозом и гнойным содержимым в области фиброзного кольца или прилежащего миокарда | Отсутствует | Эхонегативная или неоднородная полость без допплеровского кровотока | Признак местно-деструктивного эндокардита; высокий риск распространения инфекции и необходимости хирургической санации |
| Псевдоаневризма | Полость, образованная разрушением тканей и ограниченная окружающими структурами | Имеется | Полость с узкой шейкой и сообщением с камерой сердца или сосудом, возможен характерный двунаправленный поток | Риск расширения, разрыва и формирования фистулы |
| Внутрисердечная фистула | Патологический канал между двумя соседними камерами или камерой и сосудом | Имеется | Постоянный поток через дефект при цветовом допплеровском исследовании | Вызывает патологический сброс крови, перегрузку отделов сердца и сердечную недостаточность |
| Вегетация | Инфицированная тромботическая масса на створке клапана или эндокарде | Не является полостью; прямого сообщения не формирует | Подвижное образование, прикрепленное к клапану, иногда с разрушением его ткани | Источник эмболий и клапанной регургитации |
| Перфорация створки | Дефект ткани клапана вследствие воспаления и некроза | Создает патологическое сообщение между камерами сердца в фазу работы клапана | Новая струя регургитации через отверстие в створке | Острая клапанная недостаточность и быстрое развитие сердечной недостаточности |
| Аневризма створки | Мешковидное истончение и выпячивание участка клапанной ткани | Может отсутствовать; при разрыве возникает перфорация | Мешковидное выбухание створки с парадоксальным движением | Предрасполагает к разрыву, перфорации и выраженной регургитации |
Перивальвулярный абсцесс является осложнением высокого риска и требует незамедлительной оценки распространенности инфекции. Лечение включает внутривенную антибактериальную терапию с учетом результатов посевов крови и раннее привлечение кардиохирурга при неконтролируемой инфекции, нарушении функции клапана, сердечной недостаточности или персистирующей бактериемии. Динамическое эхокардиографическое наблюдение необходимо даже при первоначально неубедительных данных, поскольку полость может увеличиваться и вторично сообщаться с просветом сердца.