2) тетрациклином
3) бензатина бензилпенициллином (+)
4) гидроксихлорохином
Бензатина бензилпенициллин является препаратом выбора для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Его вводят внутримышечно в виде депо, обеспечивающего длительную концентрацию пенициллина и подавление колонизации Streptococcus pyogenes — β-гемолитического стрептококка группы A. Препарат бактерицидно нарушает синтез клеточной стенки стрептококка, благодаря чему снижает риск повторной инфекции, а значит, и новых аутоиммунных атак на миокард, клапанный аппарат и другие ткани.
Вторичная профилактика должна проводиться непрерывно даже при отсутствии текущих симптомов, поскольку повторный эпизод может усугубить клапанное поражение и привести к формированию или прогрессированию ревматического порока сердца. Обычно бензатина бензилпенициллин назначают каждые 4 недели; у пациентов с высоким риском рецидива возможен интервал 3 недели. Стандартная разовая доза для взрослых и детей с массой тела не менее 27 кг составляет 1,2 млн ЕД, для детей меньшей массы — 600 тыс. ЕД.
Ципрофлоксацин, тетрациклины и гидроксихлорохин не используются как стандартные средства длительной профилактики рецидивов: первые два не обладают необходимым доказанным профилем применения в этой ситуации, а гидроксихлорохин не действует на стрептококк и относится к иммуномодулирующим препаратам. При непереносимости пенициллина подбирают альтернативный антибактериальный препарат, чаще макролид, с учетом типа аллергической реакции и локальной устойчивости возбудителя. Длительность профилактики определяется наличием кардита и остаточного клапанного поражения.
| Клиническая ситуация или принцип | Тактика вторичной профилактики |
|---|---|
| Цель профилактики | Предупреждение повторной инфекции стрептококком группы A и рецидива острой ревматической лихорадки |
| Препарат выбора | Бензатина бензилпенициллин внутримышечно; пролонгированная форма обеспечивает стабильное антибактериальное действие |
| Обычная схема | 1,2 млн ЕД взрослым и детям с массой тела ≥27 кг; 600 тыс. ЕД детям с меньшей массой тела, как правило каждые 4 недели |
| Высокий риск рецидива | Введение каждые 3 недели может рассматриваться при частых рецидивах, тяжелом клапанном поражении или высокой стрептококковой нагрузке |
| Ревматическая лихорадка без кардита | Профилактика обычно продолжается не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 21 года — выбирают более длительный срок |
| Кардит без остаточного клапанного порока | Обычно не менее 10 лет после последнего эпизода или до 21 года, в зависимости от того, какой срок дольше |
| Кардит с персистирующим клапанным поражением | Как правило, не менее 10 лет или до 40-летнего возраста; при высоком риске может потребоваться более длительная, иногда пожизненная профилактика |
Тактика основывается на непрерывности лечения и соблюдении интервалов между инъекциями, поскольку пропуски повышают вероятность стрептококковой реинфекции. Перед каждым введением необходимо уточнять сведения о реакциях гиперчувствительности к β-лактамным антибиотикам. Профилактика не заменяет своевременную диагностику и лечение острого стрептококкового фарингита. Наблюдение кардиолога требуется пациентам с кардитом или сформировавшимся клапанным пороком для индивидуального определения продолжительности терапии.