2) амитриптилин (+)
3) флуоксетин
4) миртазапин
Правильный ответ — амитриптилин, представитель трициклических антидепрессантов. Для этой группы характерно кардиотоксическое действие, включающее отрицательный инотропный эффект, то есть снижение силы сокращения миокарда. Основной механизм связан с блокадой быстрых натриевых каналов кардиомиоцитов: замедляется деполяризация и проведение возбуждения по миокарду, а также уменьшается эффективность сокращения.
Амитриптилин дополнительно блокирует α1-адренорецепторы и мускариновые рецепторы. Это может приводить к вазодилатации, ортостатической гипотензии, тахикардии и усугублению нарушений гемодинамики. При передозировке или наличии органического заболевания сердца возможны расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, желудочковые аритмии, выраженное падение артериального давления и острая сердечная недостаточность.
Пароксетин и флуоксетин относятся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и обычно не оказывают выраженного прямого отрицательного инотропного действия в терапевтических дозах. Мirtазапин также характеризуется меньшей кардиотоксичностью, хотя при сердечно-сосудистой патологии и сочетании с другими препаратами необходим контроль электрокардиограммы. Поэтому именно амитриптилин является наиболее соответствующим вариантом при указании на антидепрессант, снижающий сократимость миокарда.
| Препарат или группа | Фармакологический класс | Основное влияние на сердце | Типичные электрокардиографические изменения | Риск при передозировке |
|---|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Трициклический антидепрессант | Выраженный отрицательный инотропный эффект; блокада натриевых каналов, α1— и мускариновых рецепторов | Расширение QRS, удлинение QT, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости | Высокий: аритмии, гипотензия, судороги, кома |
| Пароксетин | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина | Обычно не снижает сократимость миокарда клинически значимо; возможны редкие нарушения ритма | Как правило, без существенных изменений; осторожность при сочетании с препаратами, удлиняющими QT | Ниже, чем у трициклических антидепрессантов |
| Флуоксетин | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина | Минимальное прямое влияние на инотропию в терапевтических дозах | Редко — удлинение QT или другие нарушения ритма, преимущественно при факторах риска | Относительно низкий кардиотоксический риск, но возможны лекарственные взаимодействия |
| Миртазапин | Норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант | Выраженное снижение сократимости нехарактерно; гемодинамические эффекты обычно умеренные | Обычно без клинически значимых изменений, однако требуется осторожность при удлинённом QT | Ниже, чем у амитриптилина |
| Блокада быстрых натриевых каналов | Мембраностабилизирующее, хинидиноподобное действие | Замедление деполяризации и проведения, снижение функционального резерва миокарда | Расширение комплекса QRS, угнетение внутрижелудочковой проводимости | Особенно опасна при передозировке трициклических антидепрессантов |
| Блокада α1-адренорецепторов | Периферическое сосудистое действие | Снижение сосудистого сопротивления, ортостатическая гипотензия и вторичное ухудшение перфузии органов | Специфических изменений может не быть | Повышает риск коллапса при интоксикации |
При назначении амитриптилина пациентам с ишемической болезнью сердца, нарушениями проводимости или сниженной фракцией выброса требуется оценка сердечно-сосудистого риска. До начала терапии и при наличии факторов риска целесообразно выполнить электрокардиографию и оценить электролитные нарушения. При подозрении на передозировку приоритет имеют мониторинг ритма, коррекция гипотензии и внутривенное введение натрия гидрокарбоната при признаках токсичности блокаторов натриевых каналов. Выбор антидепрессанта должен учитывать не только психиатрические показания, но и профиль соматической безопасности.