2) поясничного отдела спинного мозга
3) ствола головного мозга
4) крестцового отдела спинного мозга (+)
Арефлексия детрузора возникает при повреждении сакральных сегментов спинного мозга S2–S4, расположенных в области конуса, а также соответствующих корешков и структур конского хвоста. В этих сегментах находится крестцовый центр мочеиспускания, от которого через тазовые нервы идут парасимпатические волокна к детрузору. При их поражении сокращение гладкой мускулатуры мочевого пузыря при наполнении и попытке мочеиспускания не возникает или резко ослабевает.
Формируется гипотоничный, или арефлекторный, мочевой пузырь: он перерастягивается, накапливает значительный объём мочи, а опорожнение становится неполным либо невозможным. Типичны задержка мочи, снижение или утрата позыва, большой объём остаточной мочи и парадоксальная ишурия — непроизвольное подтекание мочи при переполнении пузыря. При вовлечении тех же сакральных сегментов и половых нервов может снижаться активность наружного уретрального сфинктера.
Ключевым методом подтверждения служит уродинамическое исследование: при цистометрии выявляется отсутствие непроизвольных и волевых сокращений детрузора, а при попытке мочеиспускания — низкое или неэффективное детрузорное давление с высоким остаточным объёмом. Это отличается от поражения выше крестцового уровня, при котором после завершения спинального шока обычно развивается нейрогенная гиперактивность детрузора, нередко в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией. Поэтому поражение шейного или надкрестцового отдела не является типичной причиной арефлексии детрузора.
| Уровень поражения | Тип нарушения функции мочевого пузыря | Состояние детрузора | Особенности мочеиспускания | Типичные уродинамические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Крестцовые сегменты S2–S4, корешки, конский хвост | Арефлекторный, гипотоничный мочевой пузырь | Сокращения отсутствуют или резко снижены | Задержка мочи, слабая струя, переполнение, парадоксальная ишурия | Арефлексия детрузора, низкое давление, большой объём остаточной мочи |
| Спинной мозг выше крестцового центра после острого периода | Гиперрефлекторный мочевой пузырь | Непроизвольные сокращения при наполнении | Императивные позывы, учащённое мочеиспускание, ургентное недержание | Детрузорная гиперактивность; возможно высокое внутрипузырное давление |
| Надкрестцовое поражение с вовлечением проводящих путей | Нейрогенная дисфункция с диссинергией | Сокращается, но несогласованно с наружным сфинктером | Прерывистое мочеиспускание, неполное опорожнение, задержка | Детрузорно-сфинктерная диссинергия на видеоуродинамике |
| Острое тяжёлое поражение спинного мозга | Спинальный шок | Временная арефлексия независимо от последующего типа нарушения | Острая задержка мочи и атония пузыря | Отсутствие рефлекторной активности в ранний период |
| Поражение моста или высших центров контроля | Нарушение координации и произвольного контроля | Чаще сохраняет рефлекторную активность | Ургентность, недержание или затруднение начала мочеиспускания | Паттерн зависит от сочетания поражённых проводящих путей |
| Периферическая автономная нейропатия, например диабетическая | Функционально арефлекторный пузырь | Гипоконрактильность или арефлексия | Снижение чувствительности наполнения, хроническая задержка | Большой остаточный объём, сниженная чувствительность, слабое давление детрузора |
При подозрении на сакральное поражение необходимо оценивать чувствительность в дерматомах S2–S5, анальный рефлекс, тонус сфинктера и признаки поражения конуса или конского хвоста. Основу профилактики осложнений составляют регулярное контролируемое опорожнение мочевого пузыря, интермиттирующая катетеризация при значительном остаточном объёме и мониторинг функции верхних мочевых путей. Антихолинергические препараты применяют при гиперактивности детрузора, но при истинной арефлексии они не устраняют основную проблему. Длительная задержка мочи повышает риск инфекций, пузырно-мочеточникового рефлюкса и повреждения почек.