2) ривароксабан
3) транексамовую кислоту (+)
4) диклофенак натрия
При субарахноидальном кровоизлиянии транексамовая кислота применяется как антифибринолитическое средство для предупреждения повторного кровотечения из разорвавшейся аневризмы до выполнения ее клипирования или эндоваскулярной окклюзии. Препарат блокирует связывание плазминогена с фибрином и тормозит превращение плазминогена в плазмин, благодаря чему стабилизируется сформировавшийся тромб и уменьшается вероятность его лизиса.
Наибольшее значение транексамовая кислота имеет при неизбежной задержке радикального выключения аневризмы из кровотока; ее назначение должно быть кратковременным. Современный принцип лечения субарахноидального кровоизлияния заключается в максимально раннем выявлении источника кровотечения и его хирургическом или эндоваскулярном устранении, поскольку длительная антифибринолитическая терапия может повышать риск ишемических осложнений, включая отсроченную церебральную ишемию.
Низкомолекулярные гепарины и ривароксабан подавляют коагуляцию и в острой фазе могут усилить продолжающееся кровотечение или способствовать повторному кровоизлиянию. Диклофенак не устраняет источник кровотечения, а как нестероидный противовоспалительный препарат ухудшает функцию тромбоцитов и повышает геморрагический риск. Поэтому в рамках представленных вариантов предпочтительным является транексамовая кислота.
| Подход или препарат | Основной механизм | Значение при субарахноидальном кровоизлиянии |
|---|---|---|
| Транексамовая кислота | Ингибирование активации плазминогена и фибринолиза | Кратковременное снижение риска повторного кровотечения до выключения аневризмы; не заменяет оперативное лечение |
| Клипирование или эндоваскулярная окклюзия аневризмы | Исключение источника кровотечения из церебрального кровотока | Этиотропный метод, который необходимо выполнить как можно раньше после подтверждения аневризмы |
| Низкомолекулярные гепарины | Усиление действия антитромбина и подавление фактора Xa | Не применяются для профилактики повторного кровотечения в острой фазе; могут увеличить объем кровоизлияния |
| Ривароксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Противопоказан при активном внутричерепном кровотечении из-за выраженного геморрагического риска |
| Диклофенак | Ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов; обратимое нарушение функции тромбоцитов | Не влияет на источник САК и может повышать риск кровотечения; не является патогенетической терапией |
| Отсроченная церебральная ишемия | Чаще связана с ангиоспазмом и нарушением церебральной перфузии после САК | Ограничивает длительное применение антифибринолитиков и требует нейрореанимационного мониторинга |
Диагноз субарахноидального кровоизлияния обычно подтверждают компьютерной томографией без контрастирования, а при отрицательном результате и сохраняющемся подозрении — исследованием цереброспинальной жидкости на ксантохромию. После стабилизации состояния выполняют КТ-ангиографию или цифровую субтракционную ангиографию для поиска аневризмы. Тактика включает контроль артериального давления, предупреждение осложнений и раннее назначение нимодипина для снижения риска отсроченной церебральной ишемии.