2) электронейромиография (+)
3) биопсия мышц
4) иммунологическое исследование ликвора
Электронейромиография (ЭНМГ) является наиболее информативным методом разграничения аксонального и демиелинизирующего поражения периферических нервов, поскольку непосредственно оценивает проведение импульса по двигательным и чувствительным волокнам. Исследование включает электронейрографию с анализом скорости распространения возбуждения, дистальной латентности, амплитуды сенсорных и моторных ответов, проведения по проксимальным сегментам и параметров F-волн, а также игольчатую электромиографию для выявления денервации.
При аксонопатии ведущим признаком является снижение амплитуды потенциала действия моторного ответа (CMAP) и/или сенсорного ответа (SNAP), отражающее уменьшение числа функционирующих аксонов. Скорость проведения обычно сохранена или снижена умеренно; при игольчатой ЭМГ выявляются признаки активной денервации — фибрилляции, положительные острые волны и изменения параметров двигательных единиц. Для миелинопатии характерны выраженное замедление скорости проведения, удлинение дистальных латентностей и F-волн, блок проведения и временная дисперсия потенциала.
Иммунологические исследования крови и ликвора могут уточнять этиологию воспалительной или аутоиммунной полинейропатии, однако не дают прямой электрофизиологической характеристики поражения аксона или миелиновой оболочки. Биопсия мышцы оценивает преимущественно миогенные и вторичные нейрогенные изменения и не является оптимальным методом первичной дифференциации. Поэтому именно ЭНМГ позволяет определить преимущественный тип поражения, его распространённость, выраженность и признаки сочетания аксонального и демиелинизирующего компонентов.
| Электрофизиологический параметр | Преимущественно аксонопатия | Преимущественно миелинопатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Амплитуда CMAP и SNAP | Снижена вследствие утраты функционирующих аксонов | Сохранена или умеренно снижена, если аксональная дегенерация ещё не развилась | Оценивает количество проводящих аксонов |
| Скорость проведения | Нормальная или умеренно сниженная; выраженное снижение возможно из-за потери наиболее быстрых волокон | Значительно снижена | Отражает состояние миелиновой оболочки |
| Дистальная латентность | Обычно нормальная или незначительно увеличена | Существенно увеличена | Характеризует проведение по дистальному сегменту нерва |
| F-волны | Могут отсутствовать при выраженном снижении числа моторных аксонов | Удлинены или отсутствуют вследствие замедления проксимального проведения | Позволяют оценивать проксимальные отделы двигательных нервов |
| Блок проведения | Не характерен для чистого аксонального поражения | Типичен, особенно при приобретённых воспалительных демиелинизирующих полинейропатиях | Указывает на нарушение проведения по миелинизированному нервному волокну |
| Временная дисперсия | Обычно отсутствует | Характерна из-за неодинакового замедления импульсов по различным волокнам | Поддерживает демиелинизирующий механизм |
| Игольчатая ЭМГ | Фибрилляции, положительные острые волны, высокоамплитудные и длительные потенциалы двигательных единиц | Денервация обычно вторична и появляется при длительном или тяжёлом процессе | Подтверждает нейрогенный характер поражения и его давность |
Интерпретация ЭНМГ должна учитывать клиническую картину, длительность заболевания, температуру конечностей и наличие технических факторов, влияющих на скорость проведения. Наиболее надёжно диагноз устанавливают по совокупности признаков, а не по одному показателю. При смешанном процессе возможны одновременно выраженное замедление проведения и снижение амплитуды ответов, что требует оценки динамики и поиска причины нейропатии.