2) фенибут
3) баклофен (+)
4) аминалон
При рассеянном склерозе поражение кортико-спинальных путей приводит к синдрому верхнего мотонейрона: повышению мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексии, появлению клонусов и патологических стопных рефлексов. Спастичность является скоростезависимой: сопротивление пассивному растяжению возрастает при увеличении скорости движения. Она может сопровождаться болезненными спазмами, ограничением объёма движений и нарушением ходьбы.
Баклофен — структурный аналог γ-аминомасляной кислоты и селективный агонист рецепторов GABAB, преимущественно на уровне спинного мозга. Активация этих рецепторов уменьшает высвобождение возбуждающих медиаторов в афферентных терминалях и снижает активность моно- и полисинаптических рефлекторных дуг, вследствие чего уменьшаются патологически повышенный тонус и мышечные спазмы. Препарат применяется перорально, а при тяжёлой резистентной спастичности возможно интратекальное введение.
Таким образом, баклофен соответствует патогенетическому принципу лечения спастичности при демиелинизирующем поражении центральной нервной системы. Другие перечисленные средства являются производными или аналогами ГАМК, однако не обладают сопоставимой доказанной эффективностью и стандартизованным показанием для коррекции спастического синдрома при рассеянном склерозе. Дозу баклофена повышают постепенно, поскольку чрезмерное подавление мышечного тонуса может ухудшить поддержание позы и ходьбу.
| Средство или подход | Основное фармакологическое действие | Роль при спастичности при рассеянном склерозе | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Баклофен | Агонист рецепторов GABAB, снижает спинальную рефлекторную активность | Препарат первой линии для системной терапии генерализованной или выраженной спастичности | Возможны сонливость, головокружение, мышечная слабость; отмена должна быть постепенной |
| Интратекальный баклофен | Доставка препарата непосредственно в спинномозговую жидкость | Рассматривается при тяжёлой спастичности, не контролируемой пероральной терапией | Требует отбора пациентов, тестовой дозы и имплантации помпы; необходим мониторинг осложнений |
| Ботулинический токсин типа A | Блокирует пресинаптическое высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе | Предпочтителен при фокальной спастичности отдельных мышечных групп | Эффект ограничен зоной введения и имеет временный характер |
| Пантогам | Производное ГАМК с преимущественно ноотропным и нейрометаболическим позиционированием | Не является стандартным средством лечения спастичности при рассеянном склерозе | Нет сопоставимой доказательной базы для купирования патологического мышечного тонуса |
| Фенибут | Производное ГАМК с центральным анксиолитическим действием; влияние на GABAB-систему не определяет стандартную антиспастическую терапию | Не относится к препаратам выбора при спастическом синдроме | Может вызывать сонливость и зависимость при длительном или неконтролируемом применении |
| Аминалон | Препарат γ-аминомасляной кислоты | Не имеет доказанной роли в базовой терапии спастичности при рассеянном склерозе | Наличие ГАМК-ергической природы само по себе не означает клинической эквивалентности баклофену |
Выбор терапии определяется распространённостью и выраженностью спастичности, влиянием симптома на ходьбу, самообслуживание и сон. Медикаментозное лечение дополняют лечебной физкультурой, растяжением мышц, ортезированием и коррекцией провоцирующих факторов, включая боль, инфекции и нарушения функции мочевого пузыря. При фокальном варианте предпочтительны локальные методы, тогда как при диффузной спастичности применяют системную терапию. Клиническая цель состоит не в полном устранении тонуса, а в улучшении функции и уменьшении болезненных спазмов без чрезмерной мышечной слабости.