2) петехий (+)
3) гемартрозов
4) гематом
Микроциркуляторный, или петехиально-пятнистый, тип кровоточивости проявляется мелкоточечными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки — петехиями и пурпурой. Петехии представляют собой точечные не исчезающие при надавливании геморрагические элементы, возникающие вследствие выхода эритроцитов из микрососудов. Наиболее характерны также носовые и дёсневые кровотечения, меноррагии у подростков, длительное кровотечение после небольших повреждений.
Основой этого типа кровоточивости является нарушение первичного гемостаза: снижение числа тромбоцитов, нарушение их функции или повышение хрупкости сосудистой стенки. Типичный пример — иммунная тромбоцитопения, при которой петехиальная сыпь может возникать спонтанно, преимущественно на нижних конечностях и туловище. В отличие от коагулопатий, для микроциркуляторного типа нехарактерны глубокие мышечные гематомы и гемартрозы, поскольку образование внутрисуставных и массивных тканевых кровоизлияний связано главным образом с дефицитом факторов свертывания.
При обследовании оценивают общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, мазок периферической крови, показатели первичного гемостаза и коагулограмму. При изолированной тромбоцитопении протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время обычно остаются нормальными, тогда как время кровотечения или функциональные тесты тромбоцитов могут быть изменены. Появление петехий поэтому является клиническим ориентиром в пользу поражения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
| Тип кровоточивости | Ведущий механизм | Типичные проявления | Наиболее характерные состояния |
|---|---|---|---|
| Микроциркуляторный | Тромбоцитопения, тромбоцитопатия, нарушение первичного гемостаза | Петехии, пурпура, кровоточивость слизистых, множественные мелкие экхимозы | Иммунная тромбоцитопения, наследственные тромбоцитопатии, аплазия костного мозга |
| Гематомный | Дефицит или выраженное снижение активности факторов свертывания | Глубокие гематомы, кровоизлияния в мышцы, гемартрозы, поздние кровотечения после травм | Гемофилия A и B, тяжёлые дефициты факторов свертывания |
| Смешанный | Одновременное нарушение тромбоцитарного и коагуляционного звеньев | Сочетание петехий, экхимозов, гематом и возможных гемартрозов | ДВС-синдром, тяжёлая болезнь фон Виллебранда, передозировка антикоагулянтов |
| Васкулитно-пурпурный | Воспалительное повреждение сосудистой стенки и повышенная сосудистая проницаемость | Пальпируемая пурпура, преимущественно на нижних конечностях, возможны отёки и боли в суставах | IgA-васкулит, другие геморрагические васкулиты |
| Ангиоматозный | Локальные сосудистые мальформации или опухолевидные сосудистые образования | Повторные кровотечения из одного и того же участка | Телеангиэктазии, ангиомы, наследственная геморрагическая телеангиэктазия |
| Негеморрагическая сыпь | Воспалительный, инфекционный или аллергический процесс без выхода крови в ткани | Папулы, везикулы, эритематозные элементы; окраска может бледнеть при надавливании | Крапивница, вирусные экзантемы, дерматиты |
Петехии следует отличать от воспалительных папул и других элементов экзантемы по отсутствию побледнения при надавливании и геморрагическому характеру. У ребёнка с внезапно возникшей петехиальной сыпью обязательна оценка количества тромбоцитов и общего состояния, поскольку причиной могут быть как иммунная тромбоцитопения, так и тяжёлая инфекция или ДВС-синдром. Тактика лечения определяется этиологией и выраженностью кровотечения, а не только видом кожных проявлений.